临床执业助理医师辅导精华 功能性子宫出血

　　功能(障碍)性子宫出血(dysfunctional utering bleeding)，简称功血，是一种常见的妇科疾病，是指异常的子宫出血，经诊查后未发现有全身及生殖器官器质性病变，而是由于神经内分泌系统功能失调所致。表现为月经周期不规律、经量过多、经期延长或不规则出血。根据排卵与否，通常将功血分为无排卵型及排卵型两大类，前者最为多见，约占80%～90%，主要发生在青春期及更年期，后者多见于生育期妇女。

　　导致月经失调包括功血的诱因可以有精神过度紧张，环境和气候的改变，劳累，营养不良或代谢紊乱等等。这些因素都通过大脑皮层的神经介质干扰下丘脑垂体-卵巢的互相调节和制约的机制，以致失去其正常的有规律的周期性变化，突出表现在卵巢功能失调，性激素分泌的量失常，影响靶器官子宫内膜，从而使月经紊乱，经期长短不定，经量多少不等。

　　功血可能是无排卵型或有排卵型，但较常见的是无排卵型，长期无排卵或称慢性无排卵。正常女性的生殖周期属于一种不断运动着的系统，其中具有以月计的长波动周期，也有以分秒计的短波动周期。任何因素干扰了这些有规则的动态节奏，皆可影响卵巢功能。受到干扰的主要部位是在CNS与下丘脑垂体-卵巢轴的任何一个环节，从而导致月经的失调。

　　中枢神经下丘脑复合体是发放信号调节机能的最高指挥机构。各个环节的联系有赖于适合接受各种信号的特殊受体和输送信息的神经介质。神经元之间交换信息的生化机制虽然尚不清楚，但社会环境和神经因素对生殖周期的影响，目前已被公认。大脑肽类神经元系统的分泌活动是适应环境变化的关键。

　　近年来发现在大脑有一种小分子肽类，具有鸦片受体活性称内啡肽。它来源于垂体中叶所分泌的无明显生物活性的激素前身，β促脂解激素（β-LPH）系大分子肽类，含有91氨基酸，经过多次酶的分解，形成具有生物活性的内啡肽、促黑素细胞激素（β-MSH）和促肾上腺激素（ACTH）。这些小分子肽类物质分别位于大脑的各个区域，起调节情绪和行为的作用。不可忽视的是这些都是新发现、新观点，肽类神经元与神经介质之间在调节垂体与其靶器官特别是性腺上的关系，尚待研究。但无疑问的是以神经内分泌为基础的大脑、情绪、行为与生殖周期之间相互作用的存在，并确定了大脑作为内分泌系统的主管器官以及它是受卵巢类固醇的反馈调节，加强了我们对排卵功能失调的理解。

　　青春期是包括CNS和下丘脑、垂体、性腺以及性激素靶器官有秩序的成熟过程。每个环节在结构上按它们的敏感度或其内分泌环境的变化而对神经或促激素的刺激出现不同的反应。在青春期中枢神经-下丘脑-垂体轴对性激素的负反馈敏感度逐渐减少，使LRF的合成和释放上升，从而使促性腺激素分泌量增加包括伴随睡眠时LH分泌量的增多，最后对雌激素的正反馈机制的成熟，能够引起月经中期的LH峰，随后出现排卵。

　　青春期功血患者的血E1、E2水平皆在正常范围内，在同期中雌激素与促性腺激素的负反馈机制亦正常，这些患者之所以无排卵是由于垂体对雌激素的正反馈缺陷，不能释放足够的LH。在持续性的雌激素作用下，可以出现不同程度的增生内膜，腺囊型子宫内膜增生过长并不多见，偶尔也可以有分泌期子宫内膜。

　　导致更年期功血的主要因素是卵巢功能衰退，对促性腺激素的反应下降。形成促性腺激素的升高，首先是FSH，而LH在正常范围内。雌激素和孕激素的分泌相对减少。开始往往表现为月经周期较短，随后无排卵，由于雌二醇水平的下降，而出现无规律性的子宫出血。

　　生育年龄的功血患者普遍地表现为各种激素水平有明显波动，LH和雌酮的平均水平明显升高，睾酮和雄烯二酮水平在正常水平范围。肾上腺所分泌的雄激素一般也在正常生理范围之内。从促性腺激素和性激素的异常情况无法确定导致失调的主要环节。开始似乎是下丘脑垂体功能失调对雌激素无正反馈的反应。但周围雄激素转变雌激素的异常和子宫内膜释放前列腺素的缺陷也可能与发病有密切关系。总之，由于这种错综复杂的因果关系，欲确定本症的确切病因，尚需进行更多的研究。

　　临床表现

　　1.不规则阴道出血，量多少不一，可有大量出血。出血时间长短不一，间隔时间亦不一致。可在闭经一段时间后大量出血。常出现贫血。

　　2.妇科检查：内外生殖器无明显器质性病变，无妊娠并发症或全身出血性疾病。

　　诊断依据

　　（一）无排卵型功能失调性子宫出血

　　1.不规则阴道出血，量多少不一，可有大量出血。出血时间长短不一，间隔时间亦不一致。可在闭经一段时间后大量出血。

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