临床执业助理医师辅导精华 过期妊娠

　　⑴详细询问平时月经变异情况，有无服用避孕药等使排卵期推迟；

　　⑵根据孕前基础体温升高的排卵期推算预产期；

　　⑶夫妇两地分居，应根据性交日期推算；

　　⑷根据开始出现早孕反应时间(孕6周出现)加以估计；

　　⑸妊娠早期曾做妇科检查者，按当时子宫大小推算；

　　⑹用听筒经腹壁听到胎心时，孕周至少已18～20周；

　　⑺B型超声检查，早孕期测定妊娠囊直径，孕中期以后测定胎儿头臀长、双顶径、股骨长等，以及晚期根据羊水量的变化推算预产期；

　　⑻子宫符合孕足月大小，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。

　　2.判断胎盘功能

　　⑴胎动计数：由于每个胎儿的活动量各异，不同孕妇自我感觉的胎动数差异很大。一般认为12小时内胎动累计数不得少于10次，故12小时内少于10次或逐日下降超过50%。而又不能恢复，应视为胎盘功能不良，胎儿有缺氧存在。

　　⑵测定尿雌三醇与肌酐(E/C)比值：采用单次尿测定E/C比值。E/C比值在正常情况下应大于15，若E/C比值<10表明胎盘功能减退。

　　⑶胎儿监护仪检测：无应激试验(NST)每周2次，NST有反应型提示胎儿无缺氧，NST无反应型需做宫缩应激试验(CST)，CST多次反复出现胎心晚期减速者，提示胎儿有缺氧。

　　⑷超声监测：每周1～2次B型超声监测，观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸样运动及羊水量等。羊水暗区直径＜3cm，提示胎盘功能不全，＜2cm胎儿危险。彩色超声多普勒检查尚可通过测定胎儿脐血流来判断胎盘功能与胎儿安危。

　　⑸羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解胎儿是否因缺氧而有胎粪排出。若已破膜可直接观察到羊水流出及其性状。

　　3.了解宫颈成熟度 能对预测引产是否成功起重要作用，通常采用Bishop宫颈成熟度评分法，得7～9分的引产成功率约为80%，9分以上均成功。

　　诊断依据

　　1.平时月经为每28天左右1次，妊娠到达或超过42周(294天)尚未分娩者。

　　2.平时月经不规则，末次月经日期记不清，或哺乳期受孕，可根据子宫大小、出现妊娠反应及胎动或首次听到胎心音的时间估计妊娠周数。

　　3.根据孕妇体重、宫底高度及腹围增长情况与同期正常妊娠作比较。若增长过慢或停滞，可能有胎儿宫内生长迟缓；增长过速，则可能为巨大胎儿。

　　4.超声检查测胎儿双顶径、腹径、股骨长度、头围及腹围等推算胎儿体重。

　　5.胎儿-胎盘功能检查。胎盘功能不足可引起胎儿宫内生长迟缓，胎盘功能正常则胎儿正常或为巨大儿。

　　容易误诊的疾病

　　根据hPL测定、尿E3比值测定、B超检查、羊膜镜检查、NST、OCT试验等与正常妊娠鉴别。

　　治疗原则

　　1.产前处理：凡妊娠确已过期者，如有下列情况之一存在，应立即终止妊娠：

　　⑴宫颈已成熟；

　　⑵胎儿＞4000g；

　　⑶每12小时内胎动计数＜10或NST（-），CST为阳性或可疑时；

　　⑷羊水中有胎粪或羊水过少；

　　⑸有其他并发症如妊高征等；

　　⑹妊娠已达43周。终止妊娠的方法应根据宫颈是否成熟以及胎盘功能及胎儿情况而定。宫颈已成熟者可采用人工破膜，破膜时羊水多而清晰，可在严密监护下经阴道分娩，宫颈未成熟者可先静脉滴注催产素引产。如胎盘功能不良或胎儿有危险者，则不论宫颈是否成熟均应直接行剖宫产。

　　2.产时处理：虽然有时胎儿有足够的储备力，足以保证产前监护试验正常，但临产后宫缩应激力的显著增加，可能超过此储备力而导致胎儿宫内窘迫，甚至死亡。此外，过期妊娠羊水减少，产程中脐带受压的机会增加，以及过期妊娠时羊水中胎粪出现和巨大胎儿可能性增加，均是造成产时胎儿死亡的原因，故临产后应严密观察产程进展和胎心音变化，有条件时采用分娩监护仪长期监护。如发现胎心率异常，产程进展缓慢，或羊水混有胎粪时，应即行剖宫产。

　　3.治愈标准：分娩结束。

　　预防

　　1.正确计算预产期：孕妇自身要明确末次月经的日期；月经不规则的孕妇，可根据早孕反应及胎动出现日期推算，或结合早孕期妇科检查子宫大小

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