临床执业助理医师辅导精华 尿道瘘

　　尿道瘘（urinary fistula）是指生殖器官与泌尿系统之间形成的异常通道，表现为漏尿。常见的有膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、输尿管阴道瘘（统称尿瘘）。生殖器官瘘管是一种极为痛苦的损伤性疾病。

　　该病主要原因是分娩损伤、手术损伤、泌尿生殖道疾病损伤等。在我国，主要是难产损伤，其次为手术损伤，较少为其他损伤或感染所致。①产伤。②妇科手术损伤：无论是经腹或经阴道进行盆腔的妇科手术，如责任心不强，操作不细致，对解剖不熟悉，加以技术不熟练，或手术中盲目止血，尤遇盆腔炎症粘连，或生殖器官肿瘤（子宫、卵巢或阔韧带肿瘤）、子宫脱垂等使盆腔邻近器官的解剖关系变异，则在施行全子宫切除或广泛性子宫切除术时，有可能损伤膀胱或输尿管，若损伤未被发现，或虽发现而修补愈合不佳，则形成膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘等。③药物腐蚀：损伤阴道内放置腐蚀性药物治疗阴道炎，如白矾，可使局部组织被腐蚀而坏死、溃烂，最终形成瘘。④癌肿侵蚀或放射治疗后的损伤：晚期子宫颈癌或阴道癌侵蚀膀胱，或经照射后坏死脱落，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道的瘘管。⑤其他：个别用针刺损伤阴道前壁而形成小的尿道瘘。阴道外伤、阴道或膀胱结核、膀胱结石也能诱发尿道瘘。阴道内长期放置子宫托，形成嵌顿，组织受压缺血、坏死而致尿道瘘。因外有因性病致阴道壁溃疡引起尿道瘘者。

　　临床表现

　　1.漏尿：尿液不时地由阴道内流出。

　　2.感染外阴部、臀部、大腿内侧皮肤：由于长期受尿液的浸渍，发生不同程度的皮炎、皮疹和湿疹，造成局部刺痒与灼痛。如被搔破，则可引起继发感染，形成疖肿。尿道瘘患者有时可有不同程度的泌尿系感染症状。如系输尿管瘘伴有局部输尿管狭窄以致肾盂扩张积水者，更易引起感染。有的先形成腹膜后尿外渗，并发感染，然后发生阴道漏尿，偶见于子宫颈癌根治术后。

　　3.闭经：可能由于精神创伤，约10%～15%的尿道瘘患者可有继发性闭经或月经稀少。

　　4.精神痛苦：由于尿液不分昼夜、季节，不断地自阴道内排出，沾湿衣裤、被褥，晚上不能安睡，白天又不便或不愿外出参加社会活动，影响学习和生产劳动；加以漏尿者有的并发阴道瘢痕狭窄或部分闭锁，丧失性生活及生育力，影响夫妇感情和家庭关系，凡此种种，均给患者带来极大的精神痛苦，以致精神抑郁，继发性闭经。

　　5.妇科检查

　　⑴瘘孔前勿嘱病人排尿，待检查时在观察下再嘱其排尿，有助发现小的瘘孔。

　　⑵瘘孔较大者一般可见到自瘘孔内翻出的鲜红色膀胱黏膜。如瘘孔较小或部位较高而不易发见时，可嘱患者咳嗽或做深呼吸，往往可见尿液及气泡自瘘孔溢出；或将子宫探子插入尿道，同时以一手指伸入阴道随探子移动，当探子到达瘘孔时两者可能相遇，或者探子经瘘孔而进入阴道，或由尿道注入有色液体，观察漏液之处，再进一步用探子证实。

　　⑶膀胱宫颈阴道瘘多由于高位难产或剖腹产时并发子宫颈裂伤累及膀胱所致。检查宫颈往往有裂伤或宫颈前唇有缺损，看到尿液由颈管处流出而阴道前壁确无瘘孔。如有疑问，也可从尿道注入有色液体来证实。

　　⑷如为膀胱尿道阴道瘘，应用探针检查尿道是否通畅，及有无闭锁、狭窄或断裂，注意剩余尿道的长度。

　　医技检查

　　1.美蓝试验：病人取膝胸卧位，通过尿道插入导尿管，将美蓝稀释液（2ml美蓝加入100～200ml生理盐水中。自阴道壁有蓝色液流出者为膀胱阴道瘘。同时可知瘘孔数目及部位。自宫颈口或其裂伤中流出者，可为膀胱宫颈瘘或膀胱子宫瘘。如无蓝色液体流出，则应怀疑为输尿管瘘。

　　2.靛胭脂试验：目的在于诊断输尿管瘘。凡经美蓝试验阴道无蓝色液体流出者，可静脉注入靛胭脂5ml，5分钟后观察阴道有无蓝色液体流出，有则可诊断输尿管阴道瘘。此法也可诊断先天性输尿管口异位于阴道者。

　　3.膀胱镜检查：一般经上述检查可以查明瘘孔部位、大小、膀胱容量、黏膜情况等。高位者可借助于膀胱镜检查定位，并明确瘘孔与输尿管口的关系，作为修补时的参考。在有条件的单位，即使阴道内找到瘘孔，亦宜采用膀胱镜，检查膀胱内瘘孔的情况。

　　4.静脉肾盂造影：有助于明确输尿管损伤侧别、部位及肾功能情况，以及损伤侧输尿管有无狭窄、扩张或梗阻等状况。方法是静脉内注入泛影酸钠，行肾、输尿管、膀胱X摄片，据显影情况做出诊断。

　　5.肾图：目的在于了解肾功能及上尿路通畅情况，如输尿管瘘所致处狭窄或梗阻，可致患侧肾功减退或肾脏萎缩、肾功丧失。

　　诊断依据

[1] [2] 下一页