临床执业助理医师辅导精华 盆腔炎

　　近年来，对阴道细菌上升的机制又有新的阐释，认为细菌的上升可能与以下三种因素有关：

　　1.精子可成为携带病原体的媒介：近年来，一些国家的临床工作者注意到有些盆腔炎患者是有性交频繁或乱交史的已婚或未婚青年妇女，但并无性病感染，因而认为盆腔炎与过频的性生活有关。另一些作者则通过电镜检查在精子头部发现有大肠杆菌、淋球菌、支原体、弓形体或巨细胞病毒等可致病的病原体，而当精子通过宫颈屏障进入宫腔及输卵管时即将这些病原体带入而导致炎症的发生。

　　2.滴虫可作为媒介：一些学者在子宫腔、输卵管腔甚至在盆腔液中发现滴虫的存在。由电镜检查发现在滴虫的表面附着有大量细菌；在培养滴虫时可同时培养出大量革兰氏阴性或厌氧菌。这些事实更新了旧的概念，认识到滴虫感染并非是一种仅产生瘙痒而无足轻重的炎症；滴虫很可能是一种可携带其他病原体上升到宫腔及输卵管引起炎症的重要媒介。

　　3.被动运输：有人发现在阴道内放置的炭微粒可于短时间内进入宫腔甚至输卵管，认为子宫的收缩以及横膈呼吸运动所引起的腹腔负压可将阴道内的微粒吸入宫腔，因而推论出存在于阴道内的病原体也可能被这种负压吸入宫腔，从而导致盆腔炎。

　　但这些对盆腔炎发病机制的新概念尚有待在今后更大量的研究工作加以充实。

　　近年来，宫内避孕器的应用已成为最重要的节育措施之一，有关宫内避孕器的安放与盆腔炎的发生之间有密切关系的文献报道愈来愈多。据国外的大量统计数字表明安放宫内避孕器的妇女，其盆腔炎的发病率约5～10倍于不安放的对照组，炎症多发生在安放的初期。放线菌是较常见的致病菌。安放盾形或带尾丝宫内避孕器的妇女，盆腔炎的发病率又明显高于安放环形避孕器者。另一有意义的观察结果是采用阴道隔或宫颈帽避孕的妇女，其盆腔炎的发病率则低于用药物避孕者。这些事实说明宫内避孕器确系导致盆腔炎的重要诱因，而在性交时加一道宫颈屏障（采用宫颈帽、阴道隔）可以减少上行性感染的发生机会。

　　临床表现

　　1.询问病史时应注意了解患者是否带有宫内避孕器，并了解其性生活史，有无过频及乱交情况。

　　2.下腹或腰骶部疼痛痛、白带多。有时会伴有发热等。

　　3.慢性输卵管炎在子宫一侧或两侧触及条索状物；输卵管积水或输卵管卵巢囊肿则盆腔一侧或两侧可触到腊肠型、固定的囊性包块；如是盆腔结缔组织炎，则在子宫一侧或两侧片状增厚、压痛，骶骨韧带粗、硬、触痛。

　　医技检查

　　1.血常规：如果有盆腔脓肿，血白细胞及中性粒细胞显著增多，血沉加速。

　　2.应将在宫颈口、后穹窿穿刺或腹腔镜检查所取得的分泌物做细菌涂片及培养（包括厌氧菌培养）检查，并做药敏试验以期能较准确地了解致病的病原体，采取针对性措施。应有关检查病原体的几个问题。

　　⑴取标本检查病原体可以通过：①做阴道后穹窿穿刺取盆腔液，或脓液，做培养或涂片检查，但经穿刺所发现的细菌有可能是阴道污染菌而非真正的致病菌；②做腹腔镜或剖腹探查，在直视下取输卵管伞端或盆腔脓肿的脓液做培养或涂片检查；③在宫颈管内取分泌物做培养或涂片检查，如发现有某种病原体亦可为盆腔炎的致病原提供一些线索；④对较严重的盆腔炎患者，应常规做血液培养检查，如能培养出细菌，则应认为是致病菌，因其受到污染的机会较少。

　　⑵近年来对厌氧菌的检查有了不少改进，如应用气体色谱法以辨认厌氧菌，方法简便而可靠；又如涂片染色的改进及免疫荧光检查法的应用均大大提高了发现厌氧菌的准确性。以往对盆腔内炎性液体的培养所得结果往往是“培养阴性”。这有两种可能性，一种是脓液中的细菌确已不存在，另一种可能是培养技术有问题。目前一般认为拟杆菌属（尤其是脆弱拟杆菌）、梭状芽胞杆菌属，以及消化链球菌等均为导致严重盆腔炎的厌氧菌。因此不断改进厌氧菌的培养技术以提高其发现率，对正确诊断与有效治疗盆腔炎极为重要。

　　⑶盆腔炎症往往是由于一种以上病原体所致的混合感染，即使是所谓特异性盆腔炎，如淋球菌或结核杆菌所致的盆腔炎也往往并非单一的细菌感染，而很可能合并有其他病原体，常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。在所培养出的细菌中厌氧菌约占60%～70%。严重的盆腔炎症或已形成盆腔脓肿者常是大肠杆菌与某种厌氧菌的混合感染，恶臭的脓液是由于厌氧菌而非大肠杆菌所致。在瑞典有人发现25%的淋菌性输卵管炎患者的脓液中可同时培养出沙眼衣原体。在其他国家亦有类似的报道。因此，在治疗急性盆腔炎时，应经常考虑到混合感染的存在，而合理使用抗生素。

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