临床执业助理医师辅导精华 妊娠合并病毒性肝炎

　　根据临床症状、体征、肝功能测定和血清学指标的检测，对妊娠合并乙肝的诊断可很快明确。

　　应用血清学诊断乙肝病毒胎内感染应注意以下3项依据：①新生儿脐血清HBsAg阳性可为参考指标。②新生儿脐血清HBcAb-IgM阳性即可确定宫内感染。③如有条件测脐血清，乙肝病毒DNA阳性，更可确诊，但此项指标在国内尚不能推广应用。

　　3.妊娠合并重症肝炎：起病急剧，中毒症状明显，黄疸严重。

　　⑴1周内血清胆红素≥171μmol/L（10mg/dl），或每日升高≥17.1μmol/L（1mg/dl）。

　　⑵凝血酶原时间明显延长，较正常值延长0.5～1倍甚或更长。

　　⑶有不同程度的肝昏迷，严重者可出现肝臭。

　　⑷可有腹水出现甚或肝浊音界缩小。

　　五、容易误诊的疾病

　　应与妊娠剧吐引起的肝损害、妊娠期高血压疾病引起的肝损害、妊娠期急性脂肪肝、药物性肝损害等鉴别。

　　治疗原则

　　1.妊娠合并甲型肝炎：目前对甲肝尚无特效药，一般多采取下列综合措施：

　　⑴休息、保肝支持疗法。常用茵陈冲剂、垂盆草冲剂以及维生素C和复合维生素B，或静脉滴注葡萄糖液等。

　　⑵由于甲肝病毒不通过胎盘屏障，不传给胎儿，故不必进行人工流产或中期妊娠引产。由于肝功能受损可影响母体代谢、产生缺氧等，以致较易发生早产，所以在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护。有早产先兆者需及早住院治疗，并行无激惹试验（NST）及B超等生物物理指标监护，临产过程中注意缩短第二产程、预防产后出血和产褥感染。

　　⑶关于哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳，如在急性期则应禁止哺乳，不仅可防止母婴垂直传播，而且有利于母体的康复。

　　2.妊娠合并乙型肝炎

　　⑴一般治疗：除应在肝炎急性期予以隔离和卧床休息外，并予以清淡及低脂肪饮食，每日应供给足够热能，如消化道症状较剧，则应予葡萄糖液静脉滴注。

　　⑵保肝药物的应用：每天需给大量维生素C、维生素K1及维生素B1、B6、B12等。因维生素C为机体参与氧化还原过程的重要物质，有增加抗感染能力、促进肝细胞再生与改善肝功能的作用；维生素K1可促进凝血酶原 纤维蛋白原和某些凝血因子（因子Ⅶ、Ⅹ）合成作用。一般采用维生纱C 3g、维生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml，静脉滴注，每日1次。同时给予能量合剂，如25%葡萄糖液250～500ml加辅酶A100U及维生素C 3g。同时肌内注射维生素E50mg，对防止肝细胞坏死有益。对ALT高者可用强力宁80ml、门冬氨酸钾镁20ml加入葡萄糖液，静脉滴注。如有贫血或低蛋白血症者，可予适量输鲜血、人体白蛋白或血浆。

　　⑶中草药治疗：以清热利湿为主，常用茵陈汤加减。方剂：茵陈30g，山梔12～15g，生黄芪15～20g，黄芩12g，川连6g，茯苓15g，当归12g，败酱草12～15g，柴胡9g，陈皮9g。每日1贴煎服，对退黄疸、改善肝功能和临床症状有益。

　　⑷产科处理：①妊娠早期：如HBsAg滴定度高且HBeAg阳性伴有临床表现者应在积极治疗情况下，可行人工流产术。因为妊娠和乙肝之间互有不良影响。但妊娠中晚期的患者当以保肝治疗而不宜贸然行引产术，以免由于引产而引起不良后果。②分娩与产褥期：必须注意以下3个方面：防止出血；防止感染：应在产后应用对肝肾无不良影响的抗生素预防感染；密切注意临床症状及肝功能检测结果，防止病情发展。

　　从产科角度观察胎儿有无头盆不称，产程虽然进展良好，亦应适当缩短第二产程而行产钳助产，有利减少产妇的体力消耗及减少新生儿窒息。产后应常规留脐血检测肝功能和肝炎血清学指标。

　　⑸新生儿的处理：近年来主张对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿，需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各皮内注射乙肝疫苗30ug，一般可阻断90%的母婴传播率。如有条件可于出生后再肌注1支人类HBs免疫球蛋白（HBIG）则更有利于防止母婴垂直传播。我国的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在进入小学之前应再作1次加强免疫注射。

　　3.妊娠合并重症肝炎

　　⑴一般处理：①需专人护理，正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食，保证热能为6276kJ/天（1500kcal/天），并予以大量维生素。

　　⑵输温鲜血600～800ml，以增加凝血因子，并需输人体白蛋白或冻干血浆，有利防止肝细

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