临床执业助理医师辅导精华 妊娠合并糖尿病

　　⑶糖尿病乳酸性酸中毒：乳酸是葡萄糖的中间代谢产物。葡萄糖的分解代谢包括葡萄糖的有氧氧化和葡萄糖的无氧酵解。前者是葡萄糖在正常有氧条件下彻底氧化产生二氧化碳和水，它是体内糖分解产能的主要途径，大多数组织能获得足够的氧气以供有氧氧化之需而很少进行无氧糖酵解；而后者是葡萄糖在无氧条件下分解成为乳酸。

　　⑷胰岛素低血糖症性昏迷：多见于糖尿病Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中、重型。一般由于胰岛素剂量过大，特别当糖尿病孕妇处于呕吐、腹泻，或饮食太少，以及产后期。

　　医技检查

　　1.尿糖测定：对所有初诊孕妇均应作尿糖测定，如果早孕期阴性者，于中、晚期需重复测定。在正常妊娠期中，尤其在妊娠4个月后，孕妇肾小管对葡萄糖的再吸收能力减低。有时血糖值在正常范围内，但由于肾排糖阈的下降而出现糖尿症。在产后泌乳时，还可能发生生理性的乳糖尿。所以尿糖阳性者需要进一步作空腹血糖和糖耐量测定以明确诊断。

　　2.血糖测定：正常孕妇的血糖数值一般低于正常值，很少超过5.6mmol/L（100mg/dl），空腹血糖常为3.3～4.4mmol/L（60～80mg/dl）。

　　3.血红蛋白A1（HbA1）测定：血糖、糖化血清蛋白和糖化HbA1，三者均可用作反映糖尿病控制程度的指标。但其意义不尽相同。血糖浓度反映采血当时的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前1～2周血糖的平均（总）水平；糖化HbA1和HbA1c则反映采血前8～12周内血糖的平均（总）水平。在红细胞生存周期时，血红蛋白缓慢糖基化产生HbA1。HbA发生变化的量是根据平均血糖水平，在非糖尿病者HbA1水平约为4%，糖尿病患者可高达20%，但患者治疗控制后，血糖水平可下降。HBA1可再分为HBA1a、HbA1b、HbA1c。HbA1c占的比例最大，测定HBA1c可代替HBA1水平。正常妊娠期HBA1水平平均为6%，但在糖尿病妊娠者可上升，随着妊娠进展，糖尿病控制较好时可下降，所以应用HbA1测定可作为血糖测定的辅助方法。Miller（1982）报道HBA1c升高，糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高，也说明糖尿病控制很差。

　　诊断依据

　　1.GDM的诊断：多数GDM孕妇无明显自觉症状，空腹血糖也正常，因此，妊娠期仅依靠空腹血糖检查，容易导致GDM漏诊。目前，国际上GDM筛查、诊断的方法和标准尚不统一。目前，临床上最广泛应用的GDM筛查方法为50g葡萄糖负荷试验（简称50g糖筛查）。

　　⑴GDM的筛查时间及方法：由于妊娠期内分泌的变化所引起的机体糖代谢紊乱，主要发生在妊娠中、晚期，孕32～34周达高峰，所以，孕期GDM的常规筛查时间定在妊娠24～28周，异常者立即行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）以便及时对GDM做出诊断并进行治疗。具有糖尿病高危因素者，第一次50g糖筛查正常者，孕晚期可以重复进行50g糖筛查或重复OGTT。方法：随机口服50g葡萄糖，服糖后1小时抽取静脉血，血糖达到或超过7.8mmol/L（140mg/L），视为异常。

　　对年龄大于30岁、肥胖、糖尿病家族史、具有多饮、多食、多尿者以及早孕期空腹尿糖反复阳性等糖尿病高危因素者，应首次孕期检查进行血糖筛查，以便及早诊断出孕前漏诊的糖尿病患者。妊娠早期诊断出的GDM者，应高度怀疑为孕前漏诊的糖尿病患者，可借助产后血糖检查加以鉴别。最近美国糖尿病学会（ADA）提出对于年龄小于25岁，孕前体重指数小于24，无上述糖尿病高危因素存在，妊娠期不需要常规进行糖筛查。

　　⑵OGTT试验：50g糖筛查1小时血糖（7.8mmol/L而＜11.2mmol/L的孕妇，需进一步做75gOGTT，明确GDM的诊断。OGTT前3天正常饮食，碳水化合物在150～200g以上，禁食8～14小时然后行OGTT。如果糖筛查1小时血糖≥11.1mmol/L，60%以上的孕妇患有GDM，且常伴有空腹血糖异常，所以，这部分孕妇应首先复查空腹血糖（FBG），两次FBG≥5.8mmol/L，即可确诊为GDM，而不需要再行OGTT。空腹血糖正常者，应进一步做OGTT检查。

　　⑶GDM的诊断及分类：妊娠期两次或两次以上FBG≥5.8mmol/L，或者OGTF四项值中两项达到或超过下述标准即可确诊为GDM。OGTT空腹及服糖后1、2、3小时血糖分别为5.5

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