临床执业助理医师辅导精华 妊娠合并糖尿病

　　妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内科合并症之一，它包括孕前患有糖尿病者妊娠，称为糖尿病合并妊娠以及妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。GDM是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常，约占妊娠合并糖尿病的90%左右。1964年，O’Sullivan和Mahanz首次对该病进行描述，并提出孕期口服葡萄糖耐量试验结果与孕妇将来是否并发2型糖尿病密切相关。

　　1979年世界卫生组织将该病列为糖尿病的一个独立类型。GDM的发病种族间存在明显差异，同时各学者采用的诊断方法、标准尚未完全统一，各国报道的发病率相差悬殊，约为1.5%～8.3%。近年来，随着国内学者对GDM认识的提高，重视孕期糖尿病的筛查，使得该病检出率明显提高。该疾病的病因：

　　正常人口服葡萄糖引起血液胰岛素水平的升高。空腹胰岛素水平低于179pmol/L（25μU/ml），口服葡萄糖后30分钟，上升达高峰，约为359pmol/L（50μU/ml），以后逐渐下降，在2小时后回到空腹水平。酮症型糖尿病因循环中缺乏胰岛素，口服葡萄糖后不产生反应；但轻度肥胖型糖尿病出现延迟反应，胰岛素可以上升到异常高的水平，说明轻型糖尿病患者胰岛细胞有缓慢但过度的反应。

　　妊娠期糖尿病的敏感性：在妊娠早期口服葡萄糖后，空腹及高峰时的胰岛素水平类似于非妊娠期，但在妊娠晚期空腹及高峰时的胰岛素水平较非妊娠期高。结合妊娠晚期餐后出现高血糖的倾向，显然在孕晚期胰岛素的敏感性下降了，所以妇女在妊娠期要维持正常葡萄糖内环境的稳定，就必须产生和分泌更多的胰岛素。大多数妇女具有充足的胰腺β细胞储备，而少数则成为糖尿病。而已有糖尿病的妇女，对胰岛素敏感性下降，则意味着随着妊娠的进展，外源性胰岛素有时需增加2～3倍。

　　妊娠期胰岛素敏感性改变的原因尚未明了，但是可能由几种因素所造成，包括胎盘胰岛素降解作用，循环中游离皮质醇、雌激素及孕激素水平升高的影响，以及胎盘催乳素（HPL）对胰岛素拮抗作用的结果。

　　在妊娠过程中，随着胎儿胎盘的生长，一方面出现胰岛素拮抗作用，另一方面又出现胰岛素分泌亢进的现象，并在产后立即消失。所有这些说明了在妊娠期胰腺活动与胎盘激素（例如HPL、雌激素和孕激素）的水平升高有关。HPL又称人绒毛膜生长激素，在免疫学和生物学上非常类似于生长激素。在正常进食的孕妇中，HPL的分泌率与胎儿胎盘生长曲线相平行，但不随血液循环中葡萄糖的变化而转移。HPL被证实具有促胰岛素分泌与抗胰岛素的双重性能，但HPL主要发挥抗胰岛素的作用。

　　在妊娠期，除了HPL的促胰岛素分泌和抗胰岛素作用外，胎盘雌激素和孕激素也参与葡萄糖-胰岛素内环境稳定的调节。在人和动物实验中观察到，给予雌二醇和孕激素后产生胰岛素分泌过多和胰岛肥大，但两者对葡萄糖的作用却截然不同。给予雌二醇后胰岛素对葡萄糖的反应明显加强并引起血液中葡萄糖水平下降。但给予孕激素却引起胰岛素降血糖作用敏感性的下降，所以孕激素虽然能引起胰岛素成倍增长，但却不能引起葡萄糖水平的改变。这些材料说明雌激素和孕激素都能引起胰岛素分泌，而孕激素具有胰岛素的拮抗作用。

　　临床表现

　　1.早期诊断的重要性：器官完全分化后就不再发生畸形。糖尿病妊娠的婴儿常在胚胎发育第7周之前发生先天性畸形，因此早期诊断与早期处理非常重要。

　　2.病史与体格检查：虽属重要，但可能是阴性的。因此有下列情况时，应注意有糖尿病的可能性。

　　⑴糖尿病的家族史：有血统关系的家族成员中患糖尿病的人数越多，孕妇患此病的可能性也越大。

　　⑵经产妇过去有反复流产、不明原因的死胎或死产史、新生儿死亡、巨大儿、羊水过多或胎儿畸形等病史，与糖尿病的存在有一定关系。对这些病人进行尿糖、血糖及糖耐量测定，以便及时确定诊断。

　　3.表现：患糖尿病的孕妇在妊娠期体重可以骤增、明显肥胖，或出现三多一少（多食、多饮、多尿和体重减轻）症状；亦可出现外阴瘙痒、阴道及外阴念珠菌感染等；重症时可出现酮症酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。

　　4.并发症

　　⑴糖尿病酮症酸中毒昏迷为糖尿病急性并发症，当糖尿病患者遇有急性应激情况，例如各种感染、急性心肌梗死、脑血管意外等时，体内糖代谢紊乱加重，脂肪分解加速，尿酮体阳性，称为糖尿病酮症。当酮体进一步积聚，蛋白质分解，酸性代谢产物增多使血pH下降，则产生酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。

　　⑵糖尿病高渗性昏迷：糖尿病未及时诊断治疗以至发

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