临床执业助理医师辅导精华 痛经

　　⑵子宫腺肌病：因为子宫内膜侵人子宫肌层引起的一种良性病变，痛经为本病的典型症状之一。亦可有月经量增多或经期延长。妇科检查子宫呈均匀性增大，呈球形，质地较硬，一般约为2个月妊娠大小，可有轻压痛。亦有少数患者子宫局部突起，可能为局限性腺肌病或伴有子宫肌瘤。凡妇女出现继发性、进行性加剧的痛经，有子宫增大、质地较硬，应考虑子宫腺肌症的可能。

　　⑶子宫肌瘤：痛经不是子宫肌瘤的主要症状，但黏膜下肌瘤在月经期可因刺激子宫收缩而发生痉挛性疼痛。患者多伴有月经过多、经期延长或不规则阴道流血。盆腔检查可发现子宫不同程度增大，表面光滑或有结节状突起。子宫效膜下肌瘤可通过诊断性刮宫探查到宫腔内有高低不平的突起，也可做B超、宫腔镜或子宫碘油造影检查协助诊断。如为带蒂部膜下肌瘤，当瘤体排出至宫颈或阴道内时，则窥阴器检查可见到紫红色、表面光滑的肿块、易出血。

　　⑷慢性盆腔炎：下腹部疼痛和不育是慢性盆腔炎的主要症状。在月经期由于盆腔充血或因月经诱发炎症急性发作，可引起腹痛加剧。患者多有不育及急性盆腔炎史。盆腔检查子宫多为后位，活动度差，甚至完全固定。在子宫一侧或双侧后方可触及增粗的输卵管或输卵管卵巢炎性包块，有压痛，或双侧宫旁组织片状增厚，子宫骰骨韧带增厚有触痛。慢性盆腔炎患者同时伴有月经量少或闭经时应考虑为结核性盆腔炎。未婚妇女有下腹痛、痛经及慢性盆腔炎的体征时应高度怀疑有生殖道结核存在。生殖道结核的确诊可依据经前诊断性刮官做内膜活检、盆腔X线摄片注意有无钙化点，或子宫输卵管造影，观察X线片上有无结核病变的征象。

　　慢性盆腔炎须与盆腔子宫内膜异位症鉴别，两者均有不育、月经失调及痛经。必要时可做腹腔镜检查确定诊断。

　　⑸生殖道畸形：在胚胎发育中，一侧副中肾管可以发育良好，形成发育较好的单角子宫。而另一侧副中肾管发育不好，形成残角或始基子宫，与对侧不贯通，也不通向体外。始基子宫一般无宫腔，或有宫腔也缺乏子宫内膜；如果始基子宫有功能反应，表现为周期性出血，则可因宫腔积血而引起痛经。患者多为少女，主诉月经初潮始即出现痛经。其他生殖道畸形如处女膜闭锁及完全性阴道横隔，都是青春期无月经来潮，因宫腔积血而出现逐渐加重的周期性下腹痛。多数阴道横隔在中央或两侧有小孔与外界相通，能容探针通过，青春期后可有月经，因经血外流不畅，可致痛经。极少数先天性无阴道的患者仍有发育正常的子宫，因子宫积血也可出现周期性下腹痛。因此，对有痛经或周期性下腹痛史，不孕史，反复流产、早产及胎位异常史者应进行细致的妇科检查，注意有无先天性生殖道畸形。必要时做子宫输卵管造影，或做腹腔镜检查以明确诊断。

　　⑹宫内节育器：痛经亦可见于宫内安置节育器的妇女。此类痛经可能是由于子宫内膜产生的前列腺素增加而引起的，也可能是节育器刺激子宫肌肉的排异性收缩，导致下腹部痉挛性疼痛。患者常有下腹部或腰骰部不适，经期症状加重，表现为痛经。节育器的放置位置不当或过大也易引起子宫收缩，导致下腹疼痛及痛经。

　　⑺盆腔静脉淤血综合征：是由慢性盆腔静脉淤血引起的女性内生殖器官疾病。临床表现主要有盆腔坠胀、下腹部及腰能部疼痛，并常伴有月经过多、白带增多及痛经。劳累、性交、久坐、久立后或便秘时，症状往往加重。有的患者还有乳房胀痛及膀胱、直肠刺激症状等。妇科检查发现耻骨联合上方或下腹部两侧有深压痛，无腹肌紧张及反跳痛；阴道充血，宫颈肥大、软、略呈紫蓝色，触动宫颈及后穹窿或将后位子宫复位时即产生盆腔及腰能部剧痛。宫旁附件区有类似海绵状的增厚感，有压痛，但无慢性附件炎的条索状增厚或包块。在排除其他器质性病变后可做盆腔静脉造影，如见子宫、卵巢静脉增粗、弯曲，静脉显影消失的时间延迟，在注人造影剂后20～40秒的摄片上仍有不同程度的造影剂滞留（正常人在20秒内静脉造影剂全部排除，静脉显影完全。

　　治疗原则

　　普及生理学知识，帮助年轻妇女消除顾虑减轻紧张情绪；加强营养改善体质；积极治疗慢性病等都是防治痛经的关键。

　　痛经治疗主要是对症治疗。如局部保暖，给止痛药物或弱镇静药抗痉挛药等，一般不宜用吗啡类药物，以免上瘾。可用小剂量雌激素周期治疗（如己烯雌酚lmg每晚1次，自月经第1天起用共用7天重复3个周期）。或以小剂量雄激素抑制垂体促性腺激素的分泌也可减轻疼痛。原发性痛经可用消炎痛栓、乙酰水杨酸等在月经开始时或疼痛刚发作时应用。继发性痛经原则上应以治疗原发病为主。

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