临床执业助理医师辅导精华 痛经

　　凡月经前后或月经期出现下腹痛、腰酸下坠等不适症状，影响生活和工作需要治疗者称为痛经(dysmenorrhea)。是妇科常见的症状之一。痛经有原发性痛经和继发性痛经两种。前者指不伴有生殖器官明显器质性病变的月经期疼痛，又称功能性痛经，多因精神或体质因素引起，常见于月经初潮或初潮后不久的妇女，往往生育后缓解或消失。后者指生殖器官有器质性病变，如子宫内膜异位症、盆腔炎、黏膜下肌瘤等，引起者多见于40岁以上的妇女。

　　原发性痛经可能与下列因素有关：①精神因素：妇女在经期可出现下腹坠胀不适，偶尔也有痉挛性疼痛，这是正常现象。但有些妇女易精神紧张恐惧，痛阈低，对疼痛特别敏感以致不能耐受；②体质差；③某些妇科疾病：如宫颈口继发性狭窄，子宫过度屈曲等；④子宫肌肉发育不良引起子宫的不协调收缩；⑤月经期子宫内膜呈片状脱落不易排出引致剧痛，称为膜样痛经。

　　继发性痛经则因生殖器器质性病变如盆腔炎、黏膜下肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等导致。

　　发病机制尚不十分清楚，多认为与前列腺素分泌有关。痛经多发生于有排卵的月经周期，排卵后在孕激素的作用下分泌期子宫内膜能合成较多的前列腺素Fα(PGFα)，月经期PGFα达最高峰，子宫内膜坏死剥脱释放出多量的PGFα，PGFα刺激子宫肌肉收缩甚至痉挛性收缩从而引起疼痛。PGFα进入血循环后可促使胃肠道平滑肌收缩引起恶心呕吐腹泻等症状，子宫内膜脱落后PGFα随之排出体外，血循环中的PGFα也被靶器官吸收破坏，故痛经症状于数小时后可缓解。继发性痛经可因粘连充血或子宫收缩等引起。

　　临床表现

　　1.原发性痛经多发生在未婚或未孕的年轻妇女。

　　2.月经来潮前数小时已感疼痛，月经来潮后疼痛逐渐加剧，历时数小时或持续数日。疼痛可为阵发性痉挛样绞痛，放射至肛门部或腰部，可伴恶心呕吐便秘或腹泻等。

　　3.痛剧时患者面色苍白出冷汗四肢冰冷血压下降甚至昏厥。膜样痛经患者常主诉在月经第1天时疼痛最甚，当膜状物排出后疼痛即缓解消失。

　　4.继发性痛经患者既往无痛经症状，随其他妇科疾病的出现而表现为痛经。

　　诊断依据

　　1.经期或其前后有严重下腹胀痛及(或)腰酸等。

　　2.原发性：多见于未婚或未育者，妇科检查多无明显异常发现，或有子宫发育不良，宫颈口小。

　　3.继发性：由生殖器官器质性病变引起，如盆腔炎、子宫内膜异位症等。

　　容易误诊的疾病

　　1.原发性痛经：常发生于有排卵月经，因此在初潮后l～2年尚无症状或仅有轻度不适。严重的痉挛性疼痛多发生于初潮1～2年后的青年妇女。如一开始即出现规律性痛经或迟到25岁后发生痉挛性痛经，均应考虑有其他异常情况存在。

　　痛经大多开始于月经来潮或在阴道出血前数小时，常为痉挛性绞痛，历时0.5～2小时。在剧烈腹痛发作后，转为中等度阵发性疼痛，约持续12～24小时。经血外流通畅后逐渐消失，亦偶有需卧床2～3天者。疼痛部位在下腹部，重者可放射至腰能部或股内前侧。约有50%以上的人伴有胃肠道及心血管症状。如恶心、腹泻、头晕、头痛及疲乏感。偶有晕厥或虚脱。妇科双合诊或肛诊阴性，可得出原发性痛经的诊断。

　　2.继发性痛经：根据病史、妇科检查及必要的辅助诊断方法明确痛经是由何种妇科疾病引起。

　　⑴盆腔子宫内膜异位症：痛经是子宫内膜异位症的主要症状。卵巢、子宫骰骨韧带、子宫直肠窝、盆腔腹膜等处异位的内膜组织在月经周期中同样受卵巢激素的影响而有周期性变化。随着雌、孕激素水平的下降，异位的内膜发生退变和出血，积血刺激周围组织的神经末梢引起疼痛。反复局部出血导致病灶发展和周围组织纤维化，最后形成结节或包块，痛经亦随之加重。此症多见于30～40岁的妇女，痛经呈进行性加重。痛经从经前l～2天开始，月经第1天最严重，以后逐渐减轻，持续至月经干净为止。疼痛多位于下腹部，可放射到臀部、腰能部、大腿内侧及直肠、肛门附近。盆腔病变严重时，还可因盆腔出血出现经常性的下腹及腰能部胀痛。位于子宫直肠窝、子宫骰骨韧带或阴道直肠隔的病灶除可引起剧烈痛经外，还可引起性交痛。约有20%～66%的患者有原发性或继发性不孕。

　　在宫颈后上方或子宫骰骨韧带处价及一个或数个质硬、有触痛的结节是典型的体征。经期结节增大，触痛更明显。子宫多后倾、固定。病变累及卵巢

[1] [2] 下一页