临床执业助理医师辅导精华 异位妊娠

　　临床表现

　　1.症状

　　⑴停经。除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。约有20%～30%患者无明显停经史，或月经仅过期2～3天。

　　⑵阴道出血。胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。

　　⑶晕厥与休克。由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。

　　2.体征

　　⑴一般情况。腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。

　　⑵腹部检查。有明显内出血时，下腹有压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微，出血较多时，叩诊有移动性浊音。若反复出血并积聚黏连包裹，可形成包块并不断增大变硬，下腹部可触及包块。

　　⑶妇科检查。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及形状不规则肿块，边界不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬。输卵管间质妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致内出征象极为严重。

　　3.并发症：可并发大出血、休克等。

　　医技检查

　　1.HCG测定。是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。

　　2.孕酮测定。异位妊娠的血清P水平偏低，但在孕5～10周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值，尽管正常和异常妊娠血清P水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清P水平低于10ng／m1(放免测定)，常提示异常妊娠，其准确率在90%左右。

　　3.超声诊断。B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高。

　　4.诊断性刮宫。在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴有或不伴A-S反应，分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。

　　5.后穹窿穿刺。后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。

　　6.腹腔镜检查。大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β-HCG测定，B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。

　　7.其他生化标记。Grosskinsky等报道异位妊娠者血清AFP水平升高，E2水平低下，两者与血清HCG、孕酮联合测定，在异位妊娠检测中优于单项测定。

　　近年来还有将检测血清CA125与β-HCG结合，发现血清CA125水平有随着β-HCG水平降低而升高的趋势，可用于异位妊娠有无流产、胚胎是否死亡的鉴别。

　　诊断依据

　　1.多有闭经、急性腹痛、肛门坠痛及少量持续性阴道出血等症状（也有发病是无闭经和阴道出血者）。少数可有蜕膜惯性排出。

　　2.腹部有压痛及反跳痛，腹肌略紧张，内出血多时可有移动性浊音，并发生休克。宫颈有举痛，后穹窿可饱满并有触痛，子宫大小正常或稍大而软，一侧附件可能有压痛明显、边缘不清、质软之肿块。

　　3.后穹窿或腹腔穿刺，抽出不凝血液。

　　4.妊娠试验可能阳性，但阴性并不能排除此症。血hCG-β亚基测定，低于同期正常妊娠水平。如病情较轻，诊断不明确，可作血hCG-β亚基连续测定。

　　5.诊断性刮宫，刮出物作病理检查，未见绒毛，子宫内膜可呈蜕膜改变，或出现类似过度

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