临床执业助理医师辅导精华 子宫肌瘤

　　治疗原则

　　1.随访观察：肌瘤较小，无症状，无并发症亦无变性者，围绝经期、无临床症状者，均可定期随访观察，一般3～6个月1次，根据复查情况再决定处理原则。

　　2.药物治疗：要注意合理应用性激素类药物，防止长期过量应用雌激素。目前药物治疗子宫肌瘤的主要适应证是：①需要保留子宫而肌瘤较大的年轻患者，用药后肌瘤缩小，利于行肌瘤剥除手术。②因子宫肌瘤而引起不孕的患者，用药后肌瘤缩小而暂缓手术，改善受孕条件，增加受孕机会。③有较大子宫肌瘤合并严重贫血暂时不宜手术者，术前用药获得改善症状、纠正严重贫血的机会，减少术中出血。④因高危因素有手术禁忌证或手术有较大风险者。对年近绝经期患者，因某种原因不适于手术治疗者，经内膜病检排除恶变后，可结合具体情况，由临床医生确定具体用药，常用的药物如下：

　　⑴促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)：目前临床上常用的GnRH-a有leuprorelin(抑那通)、goserelin(诺雷德)、triptorelin(达必佳)等。

　　⑵米非司酮：米非司酮为人工合成l9-去甲基睾酮的衍生物，具有强抗孕酮作用及抗糖皮质激素作用。常用方法为从月经周期第2天始服米非司酮，l0～25mg/d，连续服用6个月。用药后FSH、LH、E2、P均较用药前下降，产生闭经，少数患者可有不规则阴道流血。连续服药6个月，肌瘤体积可明显缩小，停药1个月后可恢复月经。

　　⑶达那唑：达那唑是一种人工合成的l7α-乙炔睾丸酮的衍生物，常用剂量为400～800mg/d，3～6个月为1个疗程。可用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤。

　　⑷三苯氧胺：三苯氧胺为非甾体类抗雌激素药物，常用剂量为lOmg，每日2次口服，连用3个月为1个疗程。

　　⑸雄激素类药物：常用的雄激素类药药物有甲基睾丸素和丙酸睾丸素，此类药物可对抗E的作用，使子宫内膜萎缩，也可以直接作用于子宫使其肌层和血管平滑肌收缩，从而减少子宫出血，使肌瘤停止生长。常用剂量：甲基睾丸素l0mg/d，舌下含服，连用3个月；丙酸睾丸素25mg，每5日肌注1次，共4次，经期每日l次，共3次，每月总量不超过300mg，可用3～6个月。

　　⑹其他药物：在子宫肌瘤患者出血期，若出血量多，还可用子宫收缩剂(如缩宫素、麦角)及止血药物(如止血酸、止血芳酸、立止血、三七片等)。

　　3.手术治疗：子宫肌瘤的手术治疗包括肌瘤切除术及子宫切除术，可经腹部亦可经阴道进行，也可行内窥镜手术(宫腔镜或腹腔镜)。随内窥镜技术的发展，很多经腹肌瘤切除术、子宫切除术逐渐由腹腔镜手术取代。术式及手术途径的选择取决于患者年龄、有否生育要求、肌瘤大小及生长部位、技术条件等因素。

　　⑴肌瘤切除术：系将子宫肌瘤摘除而保留子宫的手术，主要用于40岁以下年轻妇女，希望保留生育功能者。适用于肌瘤较大；月经过多，药物治疗无效；有压迫症状；因肌瘤造成不孕者；黏膜下肌瘤；肌瘤生长较快但无恶变者。据文献报道肌瘤切除术后妊娠率为30%～60%。术后避孕l～2年可允许受孕。

　　⑵经腹子宫肌瘤切除术：适用于浆膜下子宫肌瘤，单个或多个肌壁间肌瘤，但肌瘤数目过多者为防术后复发，不保留子宫为好。为防术后发生腹腔粘连，子宫上的切口以前壁为佳，子宫上尽量少做切口，在每一切口尽量多切除肌瘤，还应尽量避免穿透子宫内膜。术时仔细检查切除的肌瘤并送冰冻切片，除外恶变。切口止血要彻底，不留死腔，避免损伤间质部输卵管，尽量做到子宫切口腹膜化。

　　⑶经阴道子宫肌瘤切除术：已脱于宫颈口外的黏膜下子宫肌瘤，可经阴道摘除之，蒂部以长弯钳钳夹48～72小时。位于宫腔内的黏膜下肌瘤，可经宫腔镜手术切除。

　　⑷子宫切除术：多发性子宫肌瘤，大于2个月妊娠大小，症状明显经药物治疗无效者，肌瘤有恶性变可能者，无生育要求，宜行子宫切除术。子宫切除术可选用全子宫切除或阴道上次全子宫切除，年龄较大，尤其伴宫颈肥大、裂伤或糜烂严重者，以全子宫切除为宜。行次全子宫切除术前，需除外宫颈恶性疾病的可能性。子宫切除可经腹、经阴道或腹腔镜进行，按肌瘤大小及技术条件而定。阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤及腹膜后肌瘤与输尿管关系较为密切，手术有一定难度，以经腹手术为妥。卵巢保留年龄一般以50岁为界，50岁以下者能保留卵巢者应尽量予以保留，如双侧均可保留，则保留双侧比仅保留单侧为好。

　　4.子宫动脉栓塞术：子宫动脉栓塞(Uterine ar

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