临床执业助理医师辅导精华 子宫内膜异位症

　　3.并发症：月经过多、不孕、痛经、性交疼痛等。

　　医技检查

　　1.直肠膀胱周期性出血，月经期排便疼痛，首先应考虑直肠膀胱的子宫内膜异位症，必要时可做膀胱镜或直肠镜检查，有溃疡时还应取组织做病理检查。

　　2.腹壁疤痕有周期性硬结疼痛，病史中有经腹子宫腹壁悬吊术、剖腹产或剖宫手术者则诊断亦可确立。

　　3.可疑病例经药物治疗有效者亦可诊断。

　　4.凡形成局部肿块接近体表者尽可能取组织（切取或用肝穿刺针取）送作病理检查可以确诊。

　　5.B超内膜样囊肿声象图呈颗粒状细小回声如囊液黏稠，内部漂浮有内膜碎片时，易与畸胎瘤内脂肪中含有毛发的回声特点相似即为液内见小细光带，呈平行虚线状分布。有时内部见分隔将其分成数个大小不等的囊腔，各个囊腔之间回声不一致，常与子宫粘连而两者边界不清。畸胎瘤则一般囊肿边界清晰。卵巢内膜样囊肿也易与附件炎块及输卵管妊娠声象图混淆，故应结合临床各自特点加以鉴别。此外应用阴道探头，使肿块处于高频率声的近场，对位于盆腔肿块性质的鉴别有其优越性，可确定肿块性质及来源，还可在超声指导下穿刺抽取囊液或活检以明确诊断。

　　6.X线检查：可做单独盆腔充气造影盆腔充气造影及子宫输卵管碘油造影和单独子宫输卵管造影。多数内异症患者有内生殖器官的粘连及与肠曲粘连。异位内膜最易种植于子宫直肠陷凹故粘连的内生殖器易发生于子宫直肠陷凹，使之变浅，尤其在盆腔充气造影侧位片显示更明显输卵管卵巢可形成粘连团块，在充拍片或在充气造影显示更清楚。碘油子宫输卵管造影可保持通畅或通而欠畅往往24小时复查片中可见碘油因粘连而涂抹不佳呈小团块状或粗细不等的点状似雪花样表现。结合排除其他不孕原因及具有痛经等病史，可有助于诊断子宫内膜异位症

　　7.腹腔镜：为诊断内异症的有效方法镜检所见最新鲜的种植灶呈黄色小水泡；生物活性最强的为大焰状出血灶；多数散在病灶融合成咖啡色斑块，并向深部植入；骶韧带增粗、硬化缩短；盆底腹膜疤痕形成，使子宫直肠窝变浅；卵巢种植灶多起于卵巢游离缘及其背侧，最初为1～3mm肉芽状灶渐渐向卵巢皮质发展，形成巧克力囊，表面呈灰兰色多为双侧，相互连粘，倒向子宫直肠窝与子宫、直肠及周围组织广泛粘连。Ⅰ～Ⅱ期输卵管无异常Ⅲ～Ⅳ期卵管跨于巧囊之上被动延长，呈水肿，蠕动受限伞部多正常，通畅或通而不畅。做腹腔镜时应做子宫输卵管通液术。

　　诊断依据

　　1.进行性继发性痛经，少数无痛经。常有月经过多、不孕、性交痛及大便坠胀等。累及膀胱时可有周期性尿频、尿痛及血尿。腹壁子宫内膜异位症多发生于子宫切开术及剖宫产术后，于腹壁切口处形成硬结，经期胀大并疼痛，经后缓解。

　　2.子宫大小正常或稍大、后倾，有粘连。子宫骶骨韧带、子宫直肠窝或宫颈后壁可扪及小硬结，可有明显触痛。阴道后穹窿可能出现紫蓝色小结节，卵巢可形成张力大的囊肿，

　　盆腔可有广泛粘连及压痛。

　　3.应用合成孕激素或睾丸素后，痛经减轻。

　　4.腹腔镜检查、超声检查或剖腹探查可协助诊断。

　　5.病理检查确诊。

　　6.分类(Kistner-1977)：Ⅰ期：盆腔腹膜种植≤5mm，卵巢未累及；Ⅱ期：Ⅱa：单侧或双侧卵巢子宫内膜瘤；Ⅱb：盆腔粘连，输卵管通畅，伞端游离；Ⅲ期：致密的盆腔及附件粘连，需分离以游离伞端；Ⅳ期：病变累及生殖道以外器官，如膀胱、肠道等。

　　容易误诊的疾病

　　1.子宫肌瘤子宫肌瘤常表现类似症状。一般子宫内膜异位症痛经较重，为继发、渐进。子宫一致性胀大，但不甚大。如伴发其他部位异位内膜时，则有助于鉴别。确实困难者可试用药物治疗，如症状迅速（用药1～2个月）改善，诊断倾向于子宫内膜异位症。应当指出，子宫腺肌病可与子宫肌瘤同时存在（约10%）。一般术前较难鉴别，须待手术切除子宫的病理检查。

　　2.附件炎：卵巢的子宫内膜异位症，往往误诊为附件炎症。二者都能在盆腔形成有压痛的固着包块。但子宫内膜异位症病人无急性感染病史，患者多经各种抗炎治疗而毫无效果。并应详细询问痛经开始时期及疼痛程度。这种病例往往子宫直肠窝处有异位内膜结节，如仔细检查当可查出，有助诊断。必要时可用药物试探治疗，观察有无疗效来鉴别。一般在卵巢的子宫内膜异位症，输卵管往往通畅。因此可试用

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