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临床执业助理医师辅导精华 髌骨骨折

  髌骨骨折(fractures of patella)是较常见的损伤,在治疗意见上颇不一致。例如采用手法复位外固定或切开复位内固定,以及髌骨保留与切除等方面均有分歧。该疾病的病因:

  骨折为直接暴力和间接暴力所致。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上,如撞伤、踢伤等,骨折多为粉碎性,其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好,亦可为横断型骨折。间接暴力,多由于股四头肌猛力收缩,所形成的牵拉性损伤,如突然滑倒时,膝关节半屈曲位,股四头肌骤然收缩,牵髌骨向上,髌韧带固定髌骨下部,而造成髌骨骨折。间接暴力为横行骨折,移位大,髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。

  临床表现

  1.表现:骨折后关节内大量积血,髌前皮下瘀血、肿胀,严重者皮肤可发生水疱。有移位的骨折,可触及骨折线间隙。髌骨正侧位 X 线可确诊。对可疑髌骨纵行或边缘骨折,须拍轴位片证实。

  2.影像学表现:髌骨内可见横断或星形的X线透亮的骨折线,由于股四头肌腱和髌腱的牵扯,骨折块分离多较明显,骨折上段向上移位,而下段无移位。如股四头肌腱没有完全断裂,骨折移位较少见。

  3.诊断:明显外伤史,患肢疼痛,活动受限。Х线片可确定骨折部位及移位情况。

  4.并发症

  ⑴早期并发症:①创伤性休克:严重股骨干骨折内出血可达500~1000ml甚至更多,创伤后的疼痛刺激,早期即可能发生休克。处理原则为早期固定减少内出血,扩充血容量和止痛,积极抗休克治疗。②挤压综合征:严重挤压伤导致股骨干骨折,需要注意挤压综合征的发生。处理原则为预防急性肾功能衰竭和高血钾,予以早期尽快补液,碱化尿液,利尿,解除肾血管痉挛等甚至行筋膜切开减压等。③血管神经损伤:股骨干下段骨折,骨折块向后移位可伤及蝈静脉和坐骨神经。处理原则做好骨折的固定,忌反复活动患肢。④脂肪栓塞综合征:股骨干髓腔有大量黄骨髓,脂肪含量高,损伤后可引起脂肪栓塞综合征,处理原则为患者严格制动,忌随意搬动。

  ⑵后期并发症:①骨折畸形愈合:分为成角畸形、短缩畸形、旋转畸形。处理原则儿童轻度短缩可自行纠正,成人轻度短缩可垫高鞋跟补偿,短缩2.5cm以上或旋转畸形均需手术矫形治疗。②骨折不连接:处理原则预防感染发生,有效固定和防止过早活动。③膝关节僵直:长时间的牵引固定膝关节或手术及骨折创伤波及膝关节可造成膝关节挛缩僵硬。处理原则进行早期膝关节屈伸活动,手法按摩或手术松解等。

  医技检查

  摄X线片时应采用膝关节侧位及斜位,而不用前后位。侧位虽然对判明横断骨折以及折块分离最为有用,但不能了解有无纵形骨折以及粉碎骨折的情况。斜位可常规采用外旋45°位,以避免与股骨髁重叠;既可显示其全貌,更有利于诊断外侧的纵形骨折。如怀疑内侧有损伤时,则可取内旋45°位。如临床高度怀疑有髌骨骨折而各位及侧位X线片均未显示时,可再照髌骨切位X线片。

  诊断依据

  1.有外伤史。

  2.膝部肿胀、疼痛、压痛,皮下淤血,关节内积液,膝关节不能伸直,有时可在髌骨面摸到裂隙。

  3.X线摄片可明确骨折类型及移位情况。

  容易误诊的疾病

  1.临床上怀疑有髌骨骨折而X线片阴性者,还应考虑有股 头肌骨附着部或髌韧带的髌骨附着部损伤的可能。这两类损伤可以不带有骨折片,但局部应有显著的压痛,伸膝困难。

  2.在鉴别诊断中应注意除外二分髌。它多位于髌骨外上极,位于外缘及下缘者少见。副髌骨与主髌骨之间的间隙较整齐,临床上局部无压痛。但如有髌骨的应力骨折则与副髌骨或其损伤较难区别。

  治疗原则

  对新鲜髌骨骨折的治疗,应最大限度地恢复关节面的平滑,给予较牢固内固定,早期活动膝关节,防止创伤性关节炎的发生。

  1.石膏托或管型固定:此法适用于无移位髌骨骨折,不需手法复位,抽出关节内积血,包扎,用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3~4周。在石膏固定期间练习股四头肌收缩,去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。

  2.切开复位固定:髌骨骨折的内固定方法多种,可分为两类,一类行内固定后仍需一定时间的外固定;另一类内固定比较坚强,不需外固定。

  ⑴改良张力带钢丝内固定术:①适应证:髌骨横行骨折;能复位的髌骨粉碎性骨折。②手术方法:髌前横弧行切口,显露骨折线,自远折端骨折面

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