临床执业助理医师辅导精华 肱骨干骨折

　　肱骨外科颈以下至肱骨髁上为肱骨干。肱骨干骨折(fractures of shaft of humerus)发病率占全身骨折3%～5%，多发于30岁以下成年人。按发生部位可分上、中、下1/3。肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。

　　1.病因：①直接暴力：常发生于交通及工伤事故，多见于中1/3，多为粉碎或横行骨折。②间接暴力：跌倒时因手掌或肘部着地所致，多见于下1/3，骨折线为斜形或螺旋形。③旋转暴力：常发生于新兵投掷训练中，好发于中下1/3处，骨折线为螺旋形。

　　2.发病机制：肱骨干骨折端的移位除与暴力方向及肢体重力有关外，更与肌肉的收缩直接有关。当骨折位于肱骨干上部、三角肌止点之上时，骨折近端受胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉向前内移位，远端受三角肌牵拉向上外移位；肱骨干中部骨折，骨折处位于三角肌止点以下时，近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，远端因肱二头肌、肱三头肌收缩向上移位；肱骨干下部骨折，两端肌肉拉力基本平衡，移位方向取决于外力方向、肢体所处位置及重力等。

　　临床表现

　　1.症状：骨折局部肿胀，可有短缩、成角畸形，局部压痛剧烈，有异常活动及骨擦音，上肢活动受限。合并桡神经损伤时，出现腕下垂等症状。

　　2.影像学表现：直接暴力打击可造成横断骨折或粉碎骨折，间接暴力所致者多为斜形、螺旋形或蝶形骨折。肱骨干不同部位有不同的肌肉附着，骨折错位的方向也有不同。肱骨上段的骨折，近折端受胸大肌和背阔肌的牵拉向前内侧错位，远折端受三角肌的牵拉向上、外错位；肱骨中段骨折则相反，近折端受三角肌和喙肱肌的牵拉向外、前方移位，远折端受肱二头肌、肱三头肌的收缩向上移位，造成骨折端重叠错位。

　　3.诊断：明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。X线片可确定骨折部位及移位情况。

　　4.并发症

　　⑴肩肘关节功能受限：非议最多的是顺行插钉对肩关节功能的影响，其原因：①髓内钉尾端未完全埋入骨面下，从而占据了肩峰下间隙，活动时引起肩关节撞击，是引起肩关节疼痛及功能障碍的主要原因之一。②冈上肌肌腱及滑膜囊的损伤和疤痕形成，是无髓内钉尾突出情况下肩外展受限及疼痛的主要原因，术中注意修复肩袖可减少此并发症发生。③术后肩关节锻炼的时间及范围也将影响功能的恢复。④年龄偏大也是造成肩关节功能恢复不佳的另一原因。

　　⑵医源性骨折：肱骨大结节骨折、外科颈骨折、骨折端劈裂骨折、进钉入点处劈裂常与操作不当有关。仔细确定入钉点，开口足够大，恰当扩髓，轻柔插入髓内钉，避免强行锤击进钉，可防止医源性骨折发生。

　　⑶锁钉断裂：若患者多发伤，当双下肢不能随意活动，床上活动主要靠上肢支撑，骨折未愈合，过多负重可导致近端锁钉断裂。

　　⑷中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。

　　医技检查

　　1.查体可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失；

　　2.X线摄片可确定骨折的类型、移位方向。

　　3.对怀疑有神经损伤的患者，可进行肌电图检查。

　　诊断依据

　　1.有外伤史。

　　2.患肢可有短缩、成角畸形，局部肿胀、压痛和功能障碍。

　　3.注意有无桡神经损伤。

　　4.X线摄片可确定骨折部位、类型和移位情况。

　　容易误诊的疾病

　　1.上臂部X线正侧位照片可明确骨折的部位、类型和移位情况，并有助于鉴别是否为骨囊肿等所致的病理性骨折。

　　2.旋转暴力所致的肱骨干骨折，应与上臂扭伤相鉴别。后者有牵拉痛，压痛局限于损伤部位，但无环形压痛、纵向叩击痛及异常活动。

　　3.若出现桡神经损伤，要鉴别清楚是术前损伤还是术中损伤，通过询问病史、发病时间和发病经过、临床表现、结合肌电图检查则不难诊断。如果术前无桡神经损伤表现而术后立即出现者考虑为牵拉伤和粗暴操作所致，如果术后渐进性出现桡神经损伤表现应考虑为骨痂或瘢痕粘连所致。

　　治疗原则

　　1.无移位骨折：包括无神经损伤的闭合性横形、短斜形、粉碎形或线形无移位骨折，不需麻醉，用轻柔手法纠正成角或旋转畸形。外固定方法可根据具体情况和条件选用：

　　⑴轻型长臂：悬吊石膏或上臂“U”型石

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