临床执业助理医师辅导精华 跟骨骨折

　　跟骨骨折(fractures of calcaneum)为跗骨骨折中最常见者，多数为高处跌下或跳下，足跟着地压缩骨折，少数为撕脱骨折。

　　该疾病的病因：①跟骨结节纵行骨折：多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需处理。②跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折：为跟腱撕脱骨折的一种。如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。③跟骨载距突骨折：为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定4～6周。④跟骨前端骨折：较少见。损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。应拍X线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4～6周即可。⑤接近跟距关节的骨折：为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。骨折线为斜行。X线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。

　　临床表现

　　1.诊断：足跟可极度肿胀，踝后沟变浅，整个后足部肿胀压痛，易被误诊为扭伤。X线检查，除摄侧位片外，应拍跟骨轴位像，以确定骨折类型及严重程度。此外，跟骨属海绵质骨，压缩后常无清晰的骨折线，有时不易分辨，常须依据骨的外形改变，结节-关节角的测量，来分析骨折的严重程度。

　　2.影像学表现

　　⑴跟骨前突骨折。

　　⑵跟骨结节的垂直骨折。

　　⑶载距突骨折。

　　⑷跟骨压缩性骨折。

　　⑸跟骨粉碎性骨折。

　　3.并发症：并发症较多，最常见的有：肿胀、张力性水疱、筋膜室综合征、神经血管损伤、伤口裂开和感染、跟垫疼痛、跟骨骨刺、骨折畸形愈合、关节炎等。其他还有跛行、跟腱挛缩、侧方撞击综合征和腓肠神经炎等。

　　水疱通常发生在骨折后包括：伤足持续剧痛、肿胀严重、屈趾无力、伸趾疼痛、跖部感觉减退、出现张力水疱或淤斑等，足跟部严重的张力性肿胀为本综合征确切的特征性表现。对跟骨内、外及表浅筋膜室应用压力监测，如发现压力达到30mmHg或在心脏舒张期达到10～30mmHg时应作为手术切开的指征。

　　医技检查

　　主要是影像学检查，其主要表现为：

　　1.跟骨前突骨折。

　　2.跟骨结节的垂直骨折。

　　3.载距突骨折。

　　4.跟骨压缩性骨折。

　　5.跟骨粉碎性骨折。

　　诊断依据

　　1.有外伤史。

　　2.跟部疼痛、肿胀、压痛及皮下淤血。骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。

　　3.注意有无脊柱骨折及颅底骨折。

　　4.X线摄片可明确骨折情况。

　　容易误诊的疾病

　　该疾病在诊断上最主要是对各种分类进行鉴别，这与骨折的治疗直接相关，临床上对跟骨骨折的研究比较多，因此也有各种不同的分型方法。

　　跟骨骨折分类方法多种多样，BEhler、Rowe，Watson-Jones、Essex-lopresti等均对该疾病的分类作出过阐述，但本质上大同小异，共同点是强调骨折是否波及距下关节面而分为两大类。

　　1.传统上沿用Essex-Lopersti的分类。分为：

　　Ⅰ型：未波及距下关节，包括跟骨结节骨折和涉及跟骰关节的骨折；

　　Ⅱ型：已波及距下关节的骨折，按所谓继发骨折线的走行(暴力作用时依赖逆行段)区分为舌状骨折(继发骨折水平走向)和关节塌陷型骨折(继发骨折弓形走向后面)。

　　2.自引入CT后提出较多分类。Johnson提出根据CT的简单分类法：

　　⑴两碎片剪力骨折，骨折线分跟骨为前内、后外两块。

　　⑵三碎片舌形骨折。

　　⑶三碎片爆裂骨折，后关节面至少发生3片骨折并伴有跟骨体、结节的粉碎。

　　3.Eastwood据CT将骨折分成3型：

　　Ⅰ型：外侧壁由单独的外侧关节骨块构成，外侧关节骨块外翻，移离距骨下关节，跟骨体骨块内翻成角；

　　Ⅱ型：外侧壁由上方的外侧关节骨块

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