临床执业助理医师辅导精华 股骨髁上骨折

　　股骨髁上骨折（supracondylar fractures of femur)指发生于腓肠肌起始点上2～4cm范围内的骨折。多发生于青壮年患者。

　　临床表现

　　1.外伤史：伤者常有明确的外伤史，直接打击或扭转性外力造成，而间接暴力多由高处跌地，足部或膝部着地所造成。

　　2.肿痛：伤肢由于强大暴力，致使骨折周围软组织损伤亦很严重，故肢体肿胀明显而疼痛。

　　3.畸形：伤肢短缩，远折段向后旋转，成角畸形。即使畸形不明显。局部肿胀，压痛及功能障碍明显。

　　4.失血与休克：股骨下1/3骨折的出血量可达1000ml以上，如为开放性则出血量更大。刚入院的伤员常有早期休克的表现，如精神紧张、面色苍白，口干、肢体发凉、血压轻度增高、脉搏稍快等。在转运过程中处理不当及疼痛，均可加重休克。

　　5.腘动脉损伤：股骨髁上骨折及股骨手下1/3骨折，二者凡向后移位的骨折端，均可能刺伤腘动脉，腘窝部可迅速肿胀，张力加大。若为胭动脉挫伤。血栓形成，则不一定有进行性肿胀。腘动脉损伤症状可有小腿前侧麻木和疼痛，其下1/3以下肢体发凉，感觉障碍，足趾及踝关节不能运动，足背动脉搏动消失。所有腘动脉损伤患者都有足背动脉搏动消失这一特点，因此在骨折复位后搏动仍不恢复者，即使患肢远端无发凉、苍白、发绀，感觉障碍等情况，亦应立即行胭血管探查术。Kennedy亦认为在闭合复位后仍无足背动脉搏动恢复者，是危险的信号。所以不应长时间保守观察，迟疑不决。如为腘动脉血栓形成，产生症状有时较慢而不典型，开始足背动脉搏动减弱，最后消失，容易误诊。延误手术时机。

　　6.合并伤：注意伤员的全身检查，特别是致命的重要脏器损伤者，在休克时腹部外伤症状常不明显，必须随时观察，反复检查及腹腔穿刺，以免遗漏。对车祸，矿井下事故，常为多发性损伤，应注意检查。

　　7.X线摄片：对无休克的伤员，首先拍片，以于解骨折的类型，便于立即作紧急处理。如有休克，需待缓解后，再作摄片。

　　诊断依据

　　1.有外伤史。

　　2.肢体功能障碍，局部肿胀、疼痛及压痛、可有畸形。

　　3.注意有无血管、神经损伤。

　　4.X线摄片可明确骨折情况。

　　容易误诊的疾病

　　1.股骨下端急性骨髓炎：发病急骤、高热，寒战、脉快，大腿下端肿痛，关节功能障碍，早期局部穿刺可能有深部脓肿，发病后7～10天拍片。可见有骨质破坏，诊断便可确定。

　　2.股骨下端病理骨折：股骨下端为好发骨肿瘤的部位，如骨巨细胞瘤，骨肉瘤等。患者有股骨下端慢性进行性肿胀史，伴有疼痛迁延时间较长，进行性加重，轻微的外伤可造成骨折，X线片可明确诊断。

　　治疗原则

　　1.石膏及小夹板固定法：道用于成人无移位的股骨干下1/3骨折及股骨髁上骨折。儿童青枝型骨折，可行石膏固定或用四块夹板固定，先在股骨下端放好衬垫，再用四根布带绑扎固定夹板，一般固定6～8周后去除，练习活动，功能恢复满意。

　　2.骨牵引加小夹板固定：适用于移位的髁上骨折。后旋型在手法整复后，行髁上斯氏针骨牵引，膝屈至100°的位置上，置于托马斯(Thomass)或勃朗(Braun)架上，使腓肠叽松弛。达到复位，然后外加小夹板周定。

　　前移型可采用胫骨粗隆牵引，牵引姿势、位置同上。在牵引情况下，远折段向相反方向整复，即可复位。如牵引后仍不复位，可在硬膜外阻滞麻醉下行手法整复，勿使用暴力，注意腘血管的损伤，如骨折尖端刺在软组织内，可用撬拨法复位后。外加小夹板固定，屈膝牵引4～6周，牵引期内膝关节不断地进行功能练习。牵引解除后，仍用夹板或石膏托圈定，直至骨折临床愈合。牵引复位时间约在l～7天内，宜用床边X线机观察。

　　本法优点在于经济，安全，愈合率高。配合早期功能锻炼，减少了并发症。但伤员卧床时间较长，有时需反复床边透视、复位及凋整夹板或压垫，虽不愈合者极少。但畸形愈合者常见。如有软组织嵌入骨折端，则不易愈合。横断骨折可见过度牵引而致骨折端分离，造成延迟愈合。开放性股骨髁上骨折合并腘动脉。腓总神经等损伤者则不宜牵引，需行手术治疗，以免加重血管、神经的损伤。

　　3.股骨髁上骨折撑开器固定法：本法适用于股骨髁上骨折而无血管损伤者。并且远折段较短，不适宜内固定的伤员。在硬膜外阻滞麻醉下，采用斯氏针，分别在股骨髁及股骨近折段各

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