临床执业助理医师辅导精华 脊柱结核

　　脊柱结核(tuberculosis of spine)占全身骨关节结核首位（40%～50%），绝大多数为椎体结核，椎弓结核只占1%。病变常累及1个椎体，偶有跳跃型病变。

　　按原发灶的部位，椎体结核可分三种类型。①中心型：多见于儿童，病变开始于椎体松质骨，以破坏为主，椎体很易被压缩，椎间隙尚存在。②边缘型（椎间型）：多见于成人，起病靠近椎间盘的椎体骨骺区，迅速侵犯椎间盘，使椎间盘变窄。③骨膜下型：起病于骨膜下，脓液沿前纵韧带上下蔓延，造成椎体边缘性破坏，可同时累及多个椎体。

　　当病情发展到晚期多有椎体和间隙破坏，脓肿，死骨形成，椎间盘脱位，甚至椎体移位造成神经根或脊椎压迫。

　　临床表现

　　1.症状、体征：起病缓慢，有低热、疲倦，消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状，儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等。疼痛是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后则加重，早期疼痛不会影响睡眠，病程长者夜间也会疼痛，颈椎结核除有颈部疼痛外的还有上肢麻等神经根受刺激的表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重，神经根受压时则疼痛剧烈，如果疼痛明显，病人常用双手长住下颌，头前倾、颈部缩短，姿势十分典型，有咽后壁肿胀者妨碍呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声。后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部肿块。胸椎结核有背痛症状，必须注意，下胸椎病变的疼痛有时百万为腰骶部疼痛，脊柱后突十分常见，粗心的家长直至偶然发现患儿有胸椎后突畸形才来就诊。腰椎结核病人在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力，病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲下才能取物，称拾物试验阳性。 另一检查方法为患儿俯卧，检查者用提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。 后期病人有腰大肌脓肿形成，可在腰三角，髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿，腰椎结核者脊柱后突通常不严重，从胸椎到骶脊，沿着骶棘肌两侧，用手指顺利按摩，亦能发觉轻度后突畸形。少数病人发现寒性脓肿才来就诊。

　　2.影像学表现

　　⑴结核病变常发生于椎体近椎间盘处的松质骨内，在附件者很少见。病变很快破坏松质骨，致椎体受压而呈楔状压缩。

　　⑵因结核病变绝大部分在椎体上或下缘，软骨在极早期就被破坏，病变侵入椎间盘使其破坏变窄。

　　⑶病变继续破坏相邻椎体边缘，进而扩展到两个椎体的范围，严重时可使一个椎体嵌入另一个椎体中。广泛的病变可以使几个被破坏的椎体融合在一起而不易分清，此时病变区常明显后突。

　　⑷脊柱结核极易产生冷脓疡，在胸椎旁最易显示，可呈梭形或三角形。腰椎脓疡则呈腰大肌阴影增宽、凸出，但因受肠内容物干扰，常不易观察。在颈椎，脓疡引起颈前软组织影增厚凸出，又因气管中的气体可形成良好对比，故需在侧位观察。长期后，冷脓疡可产生钙化，有时相当明显。

　　医技检查

　　1.病史及一般体检同骨与关节结核。尤其应注意有无姿势异常、脊柱后凸畸形及活动受限。儿童应行拾物试验。仔细检查有无寒性脓肿，颈椎结核应检查咽后壁、颈部及锁骨上窝，胸椎结核应检查脊柱两旁，腰椎结核应检查髂窝、腰三角、腹股沟及大腿根部内侧。

　　2.化验检查同骨与关节结核。

　　3.常规摄X线片并着重观察有无脊柱生理曲度及椎体形状改变，有无椎间隙狭窄，椎体、椎弓有无破坏，椎前、椎旁软组织阴影是否增大。

　　4.CT检查或MRI检查可有助于检查病变范围、椎管内病变及脊髓受压情况。

　　诊断依据

　　1.有肺结核病史或与结核病人接触史。

　　2.有低烧、盗汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏无力等结核中毒症状。

　　3.脊椎病变处疼痛、压痛和叩击痛。可出现后突成角畸形。脊柱活动受限，拾物试验阳性。

　　4.可有寒性脓肿形成。颈椎结核常在咽后壁；胸椎结核多在椎旁；腰椎结核除有腰大肌部脓肿外，还可在腹股沟、股内侧、腰三角或臀部出现。如寒性脓肿破溃，可形成窦道，长期不愈。

　　5.脊椎结核合并截瘫者，在脊髓受压平面以下出现不全或完全截瘫。

　　6.结核病变活动期血沉增快。

　　7.脊椎X线正侧位摄片，显示椎体不规则骨质破坏，或有椎体塌陷、空洞、死骨形成，椎间隙变窄或消失，椎旁有寒性脓肿阴影。

　　8.CT检查或MRI检查可显示病变范围、椎管内病变及脊髓受压

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