临床执业助理医师辅导精华 髋关节结核

　　髋关节结核(tuberculosis of hip joint)占全身骨关节结核第三位，仅次于脊柱及膝关节结核。10岁以下儿童好发，男孩多见。

　　病变多由滑膜结核开始，其次病变可先由髋臼、股骨头和股骨颈最后病变波及全关节而引起纤维性或骨性强直。严重者有脱位和半脱位。

　　1.病因：主要是由于结核杆菌感染引起。

　　2.病理变化：①单纯滑膜结核：病变仅限于滑膜，表现为充血、水肿、渗出以及纤维组织增生等。②单纯骨结核：病变限于骨内，可发生在股骨头骨骺内，亦可发生在股骨近端干骺端之边缘。③全关节结核：由单纯性结核发展而来，其特征是关节软骨遭到破坏。若只有部分软骨游离坏死，即为早期全关节结核；如全部关节软骨坏死脱落，则为晚期全关节结核，此时多有严重骨质破坏、病理性脱位等。

　　临床表现

　　1.症状：起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、食欲不振，消瘦及贫血等全身症状，多为单发性，早期症状为疼痛，初起时疼痛不剧烈休息后会好转，在小儿则表现为夜啼，儿童患者常诉膝部疼痛，如不加注意，会延误诊断，随着疼痛的加剧，出现跛行。至后期，会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。愈合后会遗留各种畸形，以髋关节屈曲后收内旋畸形，髋关节强直与下肢不等长最为常见。

　　2.诊断：结合病史、全身和局部症状、血沉、照片等情况进行分析。注意与化脓性关节炎和类风湿性关节炎鉴别。类风湿性关节炎常为多关节受累，晚期可有关节僵硬，但无骨质破坏病灶。

　　3.并发症：初起病灶以骨型为多见，滑膜型较少。骨型病灶多起于髋臼或股骨头，逐渐扩大，穿入关节，形成全关节结核。滑膜型病灶，也可扩散破坏关节软骨、股骨头、颈和髋臼，成为全关节结核。病灶常有乾酪样物和寒性脓肿形成，并可向腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染。由于股骨头、髋臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛，可使关节发生病理性脱位。病变静止后，有纤维组织增生，使关节形成纤维性强直或骨性强直，常呈内收和屈曲畸形。病变自愈的病程很长，且不可避免地发生广泛破坏和畸形，必须积极地提供转化矛盾的条件，排除不利因素，转化病理过程，使病人早日恢复健康和肢体功能。

　　该疾病多半遗留下肢不等长，及明显的下肢短缩。其它常见的并发症还有窦道、继发感染、病理性脱位等，并发症的发生使愈合趋向不良。由于抗痨药物的应用、早期手术处理病源等处理，关节功能可得到不同程度的保存。

　　医技检查

　　下列各种检查试验有助于诊断：

　　1.“4”字试验：包含髋关节屈曲、外展或外旋三种运动，髋关节结核者本试验应为阳性。方法如下：病人平卧于检查桌上，蜷其患肢，将外踝搁在健侧肢髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性。应当指出，本试验受个体因素(年老或肥胖)的影响较大，个应进行两侧对比，作对比时外踝搁放的位置必须相同，不得有高低。

　　2.髋关节过伸试验：可用来检查儿童早期髋关节结核，患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始桌面升起为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比，可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，因而后伸的范围不如正常侧大，正常侧可以有10度后伸。

　　3.托马斯征阳性：用来检查髋关节有无屈曲畸形，方法如下，病人并卧于硬桌上，检查者将其健侧髋骨 膝关节完全屈曲，使膝部粘住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然，根据大腿与桌面所成之角度，断定屈曲畸形为多少。

　　4.影像学检查

　　⑴X线摄片检查对诊断髋关节结核十分重要，必须两髋关节同时摄片以资比较，早期病变只有局限性骨质疏松，质量好的X线片可显示出肿胀的关节囊，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期X线征象，随着破坏的加剧，出现空洞和死骨，严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性脱位，经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。

　　⑵CT与MRI检查可获得早期诊断。能清楚显示髋关节内积液多少，能揭示普通X线片不能显示的微小骨骼破坏病灶。MRI还能显示骨内的炎性浸润。

　　诊断依据

　　1.有结核病史或与结核病患者接触史。

　　2.有低热、盗汗、食欲差、消瘦等中毒症状。

　　3.髋关节部疼痛、压痛和叩击痛；活动障碍，

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