临床执业助理医师辅导精华 锁骨骨折

　　锁骨骨折(fractures of clavicle)是常见的骨折之一。由于锁骨架于胸骨与肩关节之间，为唯一联系肩胛带与躯干的支架，骨干较细且弯曲，位置表浅，易发生骨折。骨折可发生于锁骨任何部位，但好发于骨质薄弱又无韧带肌肉附着的中1/3或中外1/3交界处，多为间接外力引起。成人为横行或短斜行骨折，儿童可为青枝骨折，多无明显移位。成人完全性骨折可有典型移位，骨折重叠，近折断处受胸锁乳突肌牵拉而向上后方移位，远折断受上肢重量影响及胸大肌、前锯肌和背阔肌等牵拉而向下、向前和向内移位。

　　骨折好发于青少年，多为间接暴力引起，常见受伤机制为摔倒时手掌撑地，外力传导至肩，再传至锁骨造成骨折。直接暴力如在接触性竞技运动和高能量交通外伤中，外力从前方打击、撞击锁骨，或摔倒时肩部直接着地均可造成锁骨骨折。婴幼儿锁骨骨折多是从床上、椅子上、平地摔伤所致，常为不全的青枝骨折。产伤是新生儿锁骨骨折的常见原因。除创伤因素外，非外伤原因也可造成锁骨骨折。锁骨本身发生病理改变时，在轻微的外力作用下即可发生骨折。

　　按骨折部位可分为外1/3骨折、中1/3骨折和内1/3骨折，其中外1/3骨折又可分为：Ⅰ型骨折位于喙锁韧带和肩锁韧带之间，骨折端稳定，无明显移位；Ⅱ型骨折常合并喙锁韧带损伤，骨折近端因受胸锁乳突肌牵拉而向上移位；Ⅲ型为锁骨远端粉碎骨折，可有关节面骨折及合并肩锁关节脱位，喙锁韧带完整。

　　临床表现

　　1.症状和体征：外伤后锁骨局部疼痛，肿胀明显，锁骨上、下窝变浅或消失，骨折处异常隆起，有时可见皮下瘀斑。骨折近段上翘，上臂连同肩下坠。触诊时骨折部位压痛，可触及骨擦音及锁骨的异常活动。幼儿多为青枝骨折，局部畸形和肿胀不明显，但患儿头部多向患侧倾斜，下颌转向健侧。活动患肢或压迫锁骨时有疼痛、啼哭表现。

　　2.合并损伤

　　2.1 邻近骨与关节损伤如合并肩锁、胸锁关节分离、肩胛骨骨折。

　　2.2 第一肋骨骨折，高能量损伤时可发生多发肋骨骨折。

　　2.3 胸膜和肺损伤，移位的锁骨骨折可造成气胸和血胸，合并气胸的发生率高达30%。

　　2.4 臂丛神经损伤，骨折移位可造成臂丛神经根的牵拉损伤，甚至移位的骨块可造成臂丛神经的直接损伤。

　　2.5 血管损伤多见于暴力较大、骨折移位明显时，常累及锁骨下动、静脉和颈内静脉。

　　2.6 晚期合并症：骨折不愈合；骨折畸形愈合；神经、血管合并症；肩锁关节、胸锁关节炎。

　　医技检查

　　1.X线检查：疑有锁骨骨折时须摄X线片以确定诊断，包括正位和45°斜位，可发现骨折的前后移位，必要时双侧对照。

　　2.CT检查：锁骨外端关节面骨折，常规X线片有时难以做出诊断，需断层X线片或行CT检查。

　　诊断依据

　　1.有外伤史。

　　2.局部肿胀、压痛，锁骨可有明显移位，并触到移位的骨折断端。

　　3.注意有无神经、血管损伤。

　　4.X线摄片可确定骨折的部位及类型

　　容易误诊的疾病

　　1.成人锁骨骨折X线片诊断较为明确，但有时需注意病理骨折的诊断。

　　2.新生儿及在不同年龄的儿童中，需与以下一些病损相鉴别：

　　2.1 先天性锁骨假关节：X线表现为锁骨中外1/3处假关节形成，两骨折端接近并表现为鳞茎状的团块。不产生临床症状和功能障碍。一般无需特殊治疗。

　　2.2 锁骨发育不全：为家族遗传性疾病，临床表现为锁骨全部或部分缺如。X线片与先天性锁骨假关节不同，骨两端有较大的间隙，骨端逐渐变细。

　　2.3 锁骨内端骨骺分离：锁骨内端骨骺骨化较晚，闭合最迟。因此幼儿及青少年锁骨内端外伤时，较少发生胸锁关节脱位或骨折，而更易发生骨骺分离。

　　2.4 肩锁关节脱位：儿童的锁骨外端骨折在临床上及X线片有时也难与肩锁关节分离相鉴别。必要时需用断层X线片或CT检查。

　　治疗原则

　　1.婴幼儿及儿童锁骨骨折：新生儿及婴儿锁骨骨折，由于骨折愈合很快，皮肤细嫩，不需特殊固定，以免损伤皮肤，只需注意避免压迫，活动锁骨即可。对幼儿青枝骨折，仅三角巾悬吊。有移位的，用8字绷带或双圈固定1～2周。

　　2.成人锁骨骨折：①内1/3骨折

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