临床执业助理医师辅导精华 膝关节半月板损伤

　　8.X线检查：拍照X线正侧位片，虽不能显示出半月板损伤情况，但可排除其他骨关节疾患。膝关节造影术对诊断意义不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。

　　9.膝关节镜检查：通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况，有助于疑难病例的诊断。

　　诊断依据

　　1.有膝部外伤史。

　　2.急性期在膝关节内侧或外侧关节间隙有疼痛、压痛、肿胀，可有关节内积液或积血，关节屈伸活动障碍。急性期后，肿胀和积液可消退，活动时仍有疼痛，可有“绞锁”和弹响，若盘状半月板损伤时弹响更为显著。

　　3.股四头肌可有萎缩，膝关节屈伸范围受限，强力伸直或屈曲时可发生疼痛；强力内收或外展时同侧膝关节间隙处发生疼痛。膝关节内侧或外侧关节间隙处有固定性压痛点，在屈伸膝关节或作内、外旋活动时疼痛更显著。麦氏试验、研磨试验、重力试验、单腿下蹲等试验可为阳性。

　　4.注意有无内外侧副韧带和前后十字韧带损伤。

　　5.摄X线片，以排除膝部骨折、关节的游离体或其他病变。

　　6.关节造影、磁共振检查可以协助诊断。

　　7.关节镜检查，可观察到半月板损伤的部位和类型。

　　容易误诊的疾病

　　1.应与其他膝关节疾病鉴别，如关节内肿瘤、髌骨软化症等。在现代医疗条件下可通过X光片，CT片及关节镜协助确诊。X光片可除外其他膝关节疾病，关节充气造影、CT可确定半月板损伤的部位。

　　2.与半月板变性相鉴别：半月板变性或撕裂的共同表现是半月板内出现异常信号，二者的鉴别是确定异常信号是否累及关节面，MRI诊断的Ⅰ级、Ⅱ级信号，关节镜下不能发现，因关节镜看不到半月板的内部，只能看到半月板表面，而MRI对半月板变性能明确诊断。Ⅰ、Ⅱ级信号为半月板变性，一般需保守治疗，而Ⅲ级信号为半月板撕裂，需手术治疗。MRI在半月板诊断中的作用，无疑给骨科医生提供了确实可靠的影像学依据，有条件时应在关节镜术前常规做MRI检查。

　　治疗原则

　　1.急性期：如关节有明显积液(或积血)，应在严格无菌操作下抽出积液；如关节有“交锁”，应用手法解除“交锁”，然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝关节于伸直位4周。石膏要妥为塑型，病人可带石膏下地行走。在固定期间和去除固定后，都要积极锻炼股四头肌，以防肌肉萎缩。

　　2.慢性期：如经非手术治疗无效，症状和体征明显，诊断明确者，应及早手术切除损伤的半月板，以防发生创伤性关节炎。术后伸膝位加压包扎，次日开始作四头肌静止性收缩练习，2～3天后开始作直腿抬高运动，以防股四头肌萎缩，两周后开始下地行走，一般在术后2～3个月可恢复正常功能。

　　3.关节镜的应用：关节镜可用于半月板损伤的治疗，半月板边缘撕裂可行缝合修复，通常行半月板部分切除，保留未损伤的部分。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。通过关节镜手术创伤小，恢复快。

　　预防

　　为了促进恢复，半月板手术前后，应刻苦进行股四头肌功能锻炼。方法是，病人平卧床上，伸直下肢，用力将膝盖骨(髌骨)向上提，然后放松，反复用力。或将下肢伸直抬起，放下，反复进行。到一定程度后，还可在脚脖上挂一定重量的沙袋进行练习。经过锻炼的股四头肌强壮有力，有利于保持关节稳定。锻炼应在手术前就开始，手术后第二天继续进行。这时伤口仍然疼痛，病人往往有顾虑，如生怕伤口裂开，里面出血等等。一定要消除顾虑，忍痛锻炼。手术后两周下地负重，逐渐加大关节活动范围。锻炼程度与恢复效果有明显关系，锻炼愈好，效果愈佳。

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