剖宫产 产科手术

　　12.清理腹腔，关腹腔；

　　13.逐层关腹壁；

　　14.检查胎盘胎膜。

　　（三）腹膜外剖宫产术 常有人采用此种术式。

　　1.切口可取下腹直肌切口或横切口；

　　2.切开腹直肌前鞘后，推开腹直肌，暴露膀前筋膜和腹膜；

　　3.寻找左侧腹壁下静脉，可见其下方由黄色脂肪垫覆盖的三角形空隙：上缘为腹膜反折，下缘为膀胱上侧缘，空隙部为子宫下段肌壁；

　　4.自空隙处剪开膀胱前筋膜，然后以钝锐性相结合的方法分离膀胱前后筋膜，向右下推开膀胱，分离中可见侧脐韧带，确认后剪断之；若自膀胱顶端打开膀胱前筋膜，即向左右两侧分离膀胱和腹膜反折，比较容易开始，但分离过程易损伤膀胱，应特别仔细；

　　5.暴露子宫下段，充分估计分离范围，保证娩头顺利；

　　6.保护膀胱；

　　7.弧形切开子宫下段肌层；

　　8.剌破羊膜囊，娩出胎儿；

　　9.娩出胎盘，清理宫腔；

　　10.缝合子宫切口，方法同子宫下段剖宫产；

　　11.仔细检查分离部位有无活动性出血，若有须止血；

　　12.用1号丝线间断缝合膀胱前后筋膜数针，使膀胱复位；

　　13.关腹壁。

　　【难点】

　　（一）古典式剖宫产

　　1.子宫体部切口较厚，血管丰富，出血多。

　　2.切开子宫后应迅速娩出胎儿，剌破羊膜囊后体部明显收缩，易造成胎儿娩出困难。

　　（二）子宫下段剖宫产

　　1.子宫切口较低，易损伤膀胱。

　　2.若胎头较低，或胎头高浮（未塑形者），出头较困难。

　　3.子宫下段肌层薄弱，若胎头大，下段形成不良或切口较小，可使切口延长撕裂，甚至损伤子宫动脉或其它分枝，引起大出血。

　　（三）腹膜外剖宫产

　　1.寻找膀胱腹膜反折间隙困难，特别是病人肥胖，下段形成不良或麻醉效果不佳者。

　　2.分离膀胱前后筋膜时易损伤膀胱或腹膜，应仔细操作，提高警惕。

　　3.由于子宫切口低于子宫下段剖宫产，出头更困难一些，特别是胎头过大或高浮者。

　　【并发症及其预防】

　　（一）麻醉意外 特别是脊髓麻醉。

　　（二）羊水栓塞 不管哪种剖宫产术医学教 育网 收集 整理均有可能发生，故术中切开子宫时应先切开肌层，待羊膜囊突出切口外再剌破之，尽量不要同时切开肌层和羊膜囊，减少羊水栓塞的可能性。

　　（三）出血

　　1.子宫收缩乏力：娩出胎儿后常规应用宫缩剂，尽快娩出胎盘，必要时应用麦角新碱，如前置胎盘、双胎等要特别注意。

　　2.切口出血：若切口血窦出血，先用卵园钳钳夹再迅速缝合；若切口撕裂损伤大血管，先行止血缝扎血管后再缝合切口。

　　（四）胎头或胎体损伤 子宫下段宫产时易发生。因下段较薄，术者切开子宫一定轻柔，心中有数，动作粗暴易导致胎头或胎体损伤；臀牵引时娩出肢体要注意动作正确和轻柔，以免造成胎儿骨折；

　　（五）新生儿窒息：长时间出头困难时可加重新生儿窒息，遇此情况延长切口或用单叶产钳助产娩出，而且娩出后尽快进行有效的复苏；

　　（六）周围脏器损伤：

　　1.子宫下段剖宫产可能误伤肠管和膀胱，也有可能损伤输尿管，术中应注意以上解剖结构而注意保护；

　　2.腹膜外剖宫产不进入腹腔不会损伤肠管，但分离时易剪开腹膜，若剪开腹膜应立即缝合，再继续手术，另外，分离困难时易损伤膀胱，应熟悉解剖结构，提高警惕；

　　（七）感染：严格消毒和无菌操作，预防用药；

　　（八）术后粘连：古典式剖宫产发生，腹膜外剖宫产一般无，子宫下段剖宫产切口低，不易发生肠粘连，但可发生膀胱粘连，总之，术后应鼓励病人早下床活动。

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