肾小球性血尿和非肾小球性血尿的鉴别

　　新鲜尿液的红细胞形态和泌尿系统的疾病有关，对鉴别肾小球性与非肾小球性血尿有重要的价值。但尿液的红细胞形态又与尿液的酸碱度、渗透量也有密切的关系，因此，必须注意鉴别。

　　（一）红细胞形态

　　20 世纪 70 年代末以来，采用染色法、非染色法，用相差显微镜、暗视野显微镜等方法对尿液红细胞的形态分类作了较多研究。

　　1 、正常红细胞：尿液中未经染色的红细胞形态为双凹圆盘状，浅黄色，直径大约 8um 。

　　2 、异常红细胞：尿液中异形红细胞常见的形态有：

　　① 大红细胞：直径＞ 8um 的红细胞。

　　② 小红细胞：直径＜ 8um 的红细胞。

　　③ 棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如生芽样。

　　④ 环形红细胞（面包圈红细胞）：因细胞内血红蛋白丢失或胞浆聚集，形似面包圈样空心环状。

　　⑤ 新月形红细胞：红细胞如半月形。

　　⑥ 颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红蛋白丢失。

　　⑦ 皱缩红细胞：高肾尿中多见。

　　⑧ 影红细胞：低肾尿中多见。

　　⑨ 红细胞碎片。

　　（二）血尿

　　正常尿中红细胞甚少，红细胞不超过 3/HPF 。显微镜下红细胞＞ 3/HPF ，称镜下血尿。肉眼见到呈不同程度红色混浊如洗肉水样或有血凝块，称肉眼血尿，此时，每 1L 尿中含血量在 1ml 以上。

　　根据尿液中红细胞的形态可将血尿分为 3 种，即均一性红细胞尿（非肾小球源性血尿）、非均一性红细胞血尿（肾小球性血尿）和混合性血尿。

　　1 、均一性红细胞血尿：红细胞外形及大小多见正常，形态较一致，类似外周血未染色血片上的红细胞形态。在少数情况下，也可见到丢失血红蛋白的影红细胞或外形轻微改变的棘形红细胞。整个尿标本中红细胞形态不超过 2 种。据报道，均一性红细胞与肾活检的诊断符合率达 92.6% 。

　　2 、非均一性红细胞血尿：即变形红细胞性血尿，红细胞大小不一，体积可相差 3—4 倍，尿中可见 2 种形态以上的多形性变化的红细胞，如大红细胞、小红细胞、棘形红细胞、皱缩红细胞等。非均一性红细胞血尿与肾活检的诊断符合率可达 96.6% 。

　　3 、混合性血尿：指尿液中含有均一性和非均一性两类红细胞。依据哪一类红细胞超过 50% ，又可分为以均一性红细胞为主和以非均一性红细胞为主的两组。

　　非肾小球性血尿，尿中红细胞＞ 8000/ml ，但大部分（＞ 70% ）为正常红细胞或单一型红细胞；肾小球性血尿，尿中红细胞＞ 8000/ml ，大部分（＞ 70% ）为 2 种以上变形红细胞。关于区分非肾性和肾性红细胞血尿，仍无统一的标准。多数认为：非肾小球性血尿，变形红细胞 ≤50% ，大部分红细胞为正常红细胞（或均一性红细胞）；肾小球性血尿，变形红细胞 ≥80% 。

　　近来，区分非肾小球性和肾小球性血尿的新方法有：

　　① 棘红细胞百分率法：即红细胞具有 1 个或多个胞质突起的炸面圈样红细胞 ≥5% 为标准，作为评价肾小球性血尿的依据，认为其灵敏度和特异性均为 100% 。

　　② 红细胞容积曲线法：肾性小球性血尿，呈不对称曲线，尿液红细胞平均容积（MCV）小于静脉血 MCV ；非肾小球性血尿，红细胞容积曲线法呈对称曲线，尿红细胞的 MCV 大于静脉血红细胞的 MCV ；据报道，如以尿红细胞 MCV ＜ 72fl 为诊断肾小球性血尿的标准，则诊断的特异性为 100% 。

　　③ 流式细胞术：为一种新的检测方法，即测定抗血红蛋白抗体或抗 Tamm—Horsfall 蛋白抗体染色的红细胞，以鉴别血尿来源。

　　（三）血尿红细胞形态变化的机制

　　肾小球基底膜的作用：目前认为，

　　① 非肾性血尿：主要是肾小球以下部位和泌尿通路上，毛细血管破裂的出血，红细胞未经肾小球基底膜的挤压损伤，因而形态正常。来自肾小管的红细胞虽也可受酸碱度及渗透压变化的作用，但因时间短暂，变化轻微，故呈均一性血尿。

　　② 肾小球性血尿：红细胞形态学变化的机制可能是由于红细胞通过有病理改变的肾小球基底膜时，受到挤压损伤；而在通过各段肾小管的过程中，红细胞又受到不同的尿酸碱度和不断变化着的渗透压影响，加上介质的张

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