异位妊娠的病因 病理 临床表现及诊断和治疗

　　受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，习称宫外孕。依受精卵在子宫体腔外种植部位不同分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约1%，是孕产妇的主要死亡原因之一。以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠95%，壶腹部妊娠约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠最少见。

　　（一）病因

　　1.输卵管炎症是异位妊娠的主要病因。输卵管黏膜炎轻者使黏膜皱褶粘连，管腔变窄，或纤毛功能受损，导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床；输卵管周围炎病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，造成输卵管周围粘连使输卵管扭曲，管腔狭窄，蠕动减弱，影响受精卵运行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎累及黏膜。流产和分娩后感染往往引起输卵管周围炎。结节性输卵管峡部炎使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。

　　2.输卵管手术史输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率10%～20%。

　　3.输卵管发育不良或功能异常输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或有输卵管副伞等，均可造成输卵管妊娠。输卵管功能（包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌）受雌、孕激素调节。若调节失败。可影响受精卵正常运行。

　　4.辅助生殖技术辅助生育技术的应用使输卵管妊娠发生率增加。

　　5.避孕失败宫内节育器避孕失败，发生异位妊娠的机会增大。

　　6.其他子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床于输卵管的可能性。

　　（二）病理

　　1.输卵管妊娠的变化与结局

　　（1）输卵管妊娠流产：多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠。受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内，蜕膜形成不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，最终突破包膜而出血，囊胚与管壁分离。若整个囊胚剥离落人管腔，刺激输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔，形成输卵管妊娠完医|学教育网搜集整理全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔，部分尚附着在输卵管壁，形成输卵管妊娠不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液不断流出并积聚在直肠子宫陷窝形成盆腔血肿，量多时甚至流入腹腔。

　　（2）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。受精卵着床于输卵管黏膜皱襞间，囊胚生长发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，短期内可发生大量腹腔内出血，使患者出现休克。输卵管间质部妊娠少见，但后果严重，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂，常发生于孕12～16周，症状极严重，在短时间内出现低血容量休克症状。

　　（3）陈旧性宫外孕：是指输卵管妊娠流产或破裂，长期反复内出血形成盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连。

　　（4）继发性腹腔妊娠：无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者。若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。

　　2.子宫的变化输卵管妊娠和正常妊娠一样，合体滋养细胞产生HCG维持黄体生长。使甾体激素分泌增加，致使月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。

　　若胚胎受损或死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形蜕膜管型；有时呈碎片排出。排出医|学教育网搜集整理的组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞，此时血β-HCG下降。子宫内膜形态学改变呈多样性，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变，有时可见Arias-Stella（A-S）反应，这种子宫内膜过度增生和分泌反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。

　　（三）临床表现及诊断

　　1.临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。

　　典型症状为停经后腹痛与阴道流血。输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。

　　（1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经史。

　　（2）腹痛：是输卵管妊娠的主要症状。发生流产或破裂之前，胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。发生输卵管妊娠流产医|学教育网搜集整理或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，

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