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肝损伤的程度 类型与治疗方法选择 |
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胸各1例，经二次手术治愈；7例开放性损伤中伤口或切口感染3例，均能二期愈合。治愈49例，治愈率94.2%。
2 讨论
没有一种疗法能包治所有的肝损伤，只有根据患者肝损伤的程度及类型，并结合本单位的技术和设备条件选择治疗方法，才能取得良好疗效。
2.1 Ⅰ级肝损伤 肝实质裂伤的深度<1cm。本组共8例，3例采用非手术疗法，5例行单纯清创缝合术，均获治愈。既往认为肝损伤患者应一律剖腹探查，但临床发现部分病人进腹后出血已停止，不需手术治疗。本组有3例腹部闭合性损伤超过24h入院，入院后B超检查诊断为浅表性肝实质裂伤，患者精神状态良好、生命征平稳，无明显腹膜炎体征，采用非手术治疗而愈。刘正升等［2］报告一组肝损伤72例，非手术治愈21例，占29.2%。本组8例Ⅰ级肝损伤中行剖腹探查单纯清创缝合5例，其实进腹后有3例出血已停止，腹腔积血<300ml，术后我们认为此3例可采用非手术疗法。非手术疗法包括卧床、禁食、输血、输液、镇静止痛、吸氧、胃肠减压、预防性应用抗生素和止血药，同时严密观察患者血压、脉搏和腹部体征，如病情恶化可随时中转手术。
2.2 Ⅱ级肝损伤 肝实质裂伤深度1～3cm。此类肝损伤不论是单一处损伤还是多发性损伤，凡裂伤深度在2cm以内者可行单纯清创缝合术，裂伤深度在2～3cm者需行深部褥式缝合。深部褥式缝合的技术关键是彻底清除失活的肝组织，结扎断裂的血管和胆管，然后作缝针穿过底部的褥式缝合，缝合时不可留死腔。本组20例Ⅱ级肝损伤中采用单纯清创缝合5例，深部褥式缝合15例，均能彻底止血，术后恢复顺利。
2.3 Ⅲ级肝损伤 肝实质裂伤的深度>3cm。此类损伤多见于深裂伤、贯通伤或中央型破裂，属重度肝损伤，常伴有肝内大血管、胆管的损伤，可采用大网膜或明胶海棉填塞后缝合的术式。处理时应在直视下彻底清创、结扎血管胆管，选择带蒂大网膜填塞于裂口深部，然后用间断或褥式对拢缝合。带蒂大网膜的作用，一是可以填塞过深的伤口，使缝合时不留死腔；二是可以压迫止血；三是对暂时性创面渗血起引流作用，使裂口深处不易形成血肿，预防术后感染发生肝脓肿。对于在膈面或肝后部的裂口，剪取带蒂大网膜填塞可能有困难，可采取明胶海棉或浸过凝血酶溶液的明胶海棉进行填塞后缝合裂口，效果亦佳。凝血酶的药理作用是能直接作用于血液中的纤维蛋白原，促使其转变为纤维蛋白，加速血液凝固，从而达到止血的目的［3］。明胶海棉有良好的粘附作用，用明胶海棉作载体，可加强凝血酶的止血效果。本组16例Ⅲ级肝损伤中，采用带蒂大网膜填塞7例，干明胶海棉填塞5例，明胶海棉加凝血酶填塞4例，明胶海棉用量最多的一例达86块。结果16例中治愈15例，1例因合并肋骨及脊柱多发骨折，术前、术中休克未能纠正，术后死于不可逆休克；1例术后并发胆道出血，经二次手术清除血肿、局部结扎止血而愈；1例枪伤第1次手术遗漏膈肌损伤未予修补，术后并发右侧脓胸，经行胸腔闭式引流治愈。
2.4 Ⅳ级肝损伤 肝实质损伤范围为肝叶的25%～50%。此类肝损伤多见于肝脏星芒状破裂或多段肝破裂，患者损伤的机制复杂，损伤程度重，常伤及多个肝段，裂口深，甚至完全断裂，或伴有肝内段、叶级血管和胆管损伤，出血量大，休克严重，本组共5例。该5例均行清创性肝切除术，其中3例采用胸腹联合切口，切开膈肌充分暴露肝膈面和后方，在直视下进行清创。我们体会，在肝膈面和后方严重损伤、出血迅猛的情况下，与其经腹游离镰状韧带、三角韧带及冠状韧带再将肝脏托出暴露创面，不如果断开胸操作更为便捷。切肝后，对于创面缝合不满意的患者，不必强求一定对拢缝合，可用无菌绷带填塞，末端用乳胶手套包裹引出腹外，术后72h徐徐拔出，但肝周一定要放引流管。结果该5例切肝过程顺利，止血效果好，但其中1例因合并脑挫伤于术后第5天死亡；治愈4例，1例术后并发膈下脓疡，经膈下切开引流而愈。
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