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MED治疗腰椎间盘突出症术后疗效分析 |
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8 例，手术后效果评价为优。MED没有明确的手术禁忌证，但对腰椎间盘突出并腰椎不稳、腰椎间盘突出合并椎体滑脱、开放手术后复发等应列为相对禁忌证，另外对老年椎间盘突出合并椎管狭窄的患者应慎重。
2.2 误诊 过分依赖CT而不充分询问病史和进行全面体查是造成误诊及漏诊的主要原因，有文献报道因查体不详细而将椎管内肿瘤误诊为腰椎间盘突出，所以术前一定要重视询问病史及进行仔细、严格的检查。切记：影像学检查始终属于辅助检查，不能过分依赖，要结合临床表现慎重诊断。在经济条件允许的情况下，推荐进行MRI检查。
2.3 定位错误 均为术前阅片不仔细，准确定位是手术成功的基础。虽然许多医生知道术前贴金属片或棘突注射美蓝与术中叩击椎板、夹提腰骶段棘突结合起来以准确定位，但往往忽视了最简单、最基本的方法。术前摄范围足够大的X线片，这既可以在无变异的情况下从平髂嵴定位L4～5间隙，更可借此来明确有无骶椎腰化、腰椎骶化等变异［3］。
2.4 马尾神经及神经根 腰部长期行按摩、牵引、硬膜外封闭等非手术治疗，术中会发现硬膜及神经根黏连严重，手术困难，可能在夹取髓核时过度牵拉神经根致伤。在治疗老年腰椎管狭窄症时，穿刺定位、椎板外软组织剥离、切除黄韧带、摘除椎间盘的每一步骤都有可能损伤硬膜囊及马尾神经。在切除黄韧带之前处理椎板、关节突内侧缘及棘突根部，这样黄韧带可以起到一定的保护作用，避免损伤硬脊膜。由椎板下缘剥离黄韧带时，一旦看见硬膜或椎管内脂肪，应改用神经剥离子，确定硬膜与黄韧带有无黏连，应先分离黏连带再切除黄韧带。合并椎间盘突出者，往往神经根受压严重，不能移动。此时不可强行牵拉，以免导致神经根受压而缺血缺氧，可保护好硬脊膜和神经根，沿神经根表面咬除下关节突内侧缘、椎板下缘，以扩大神经根入口，使神经根管最大程度减压。牵开松解神经根，最后解决因椎间盘突出导致的压迫。使用带神经根拉钩的吸引器时，应注意不可长时间牵拉硬膜，并注意拉钩柄部的负压侧孔，必要时松开侧孔，减小吸引力［4］。
2.5 椎间隙感染 考虑可能与髓核碎片残留、伤口引流不畅等有关，故应特别注意预防。术前应全面检查，对口腔、呼吸道、腹腔、皮肤的感染一定要先控制。严格无菌操作，摘除髓核时，尤其是椎间隙变窄者应轻柔操作，勿损伤软骨板。术毕时应以大量无菌盐水冲洗椎间隙，避免有残留的髓核碎片和血凝块。可将庆大霉素8万U注入椎间隙，以预防椎间隙感染。术后保持引流通畅，及时更换无菌敷料［4］。
2.6 术后限制活动 需要强调的是术后患者虽可早期下床活动，但3个月内椎间隙手术创伤尚处于愈合过程中，手术创伤尚未完全纤维化而致密稳定，因此仍需严格限制活动，避免剧烈活动或搬抬重物［3］。
2.7 髓核残留 医生满足于视野内的髓核摘除，而忽视有些隐蔽脱出的髓核。较少的残留髓核，经脱水及对症处理后，症状一般可减轻，且随着时间的推移，残留髓核可以吸收，故不必再行手术；而对一些较大的残留髓核，尤其是脱出游离髓核，若症状与术前相当或加重，应考虑再行开放手术摘除。预防对策：术前常规检查，术中发现髓核压迫应能解释术前的症状，不能满足于髓核的摘除，术中应探测神经根的松紧程度直至满意［5］。
2.8 椎间盘手术后硬膜外瘢痕黏连 硬膜外脂肪具有独特的防黏连作用，在椎管腰骶段分布较多，为硬膜囊及其内的脊髓、神经根提供天然屏障，并缓冲震荡。腰椎间盘突出症手术切除硬膜外脂肪，增加了硬膜外瘢痕黏连的可能。LaRocca等认为，纤维化主要是由受损骶脊肌粗糙面的成纤维细胞侵入肌间血肿所致，并建立了“椎板切除膜”的理论。预防术后硬膜及神经根周围黏连的方法大多是减少血肿，在硬膜、神经根周围及与后部结构间植入起屏障作用的材料，以隔离血肿和骶脊肌粗糙面［6］。
【参考文献】
［1］陆志剀，王杰，李重茂，等.椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症术后疗效不佳原上一页 [1] [2] [3] 下一页
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