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髋关节脱位合并股骨头骨折18 例治疗体会 |
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本组18 例，股骨头坏死Ⅰ型1 例，Ⅱ型4 例，Ⅲ型4 例，Ⅳ型3 例，股骨头坏死率67％，其中Ⅲ、Ⅳ型100％坏死。
3 讨 论
3.1 股骨头骨折的发病机制 股骨头骨折常与髋关节后脱位并存，单纯发生甚少见，髋关节后脱位中，约7％合并股骨头骨折［4］。当人体坐位屈髋时，突发强大的暴力从膝部传递至髋关节集中于股骨头部。创伤发生的瞬间，若屈髋小于60°，股骨头与髋臼后壁接触较多，股骨头与髋臼撞击，发生髋关节后脱位和股骨头骨折，髋臼也发生骨折(Ⅳ型)；若屈髋大于60°，股骨头与髋臼后壁接触较少，发生髋关节后脱位和股骨头骨折(Ⅰ型、Ⅱ型)；若暴力过大，股骨头可发生粉碎性骨折，股骨颈也同时骨折(Ⅲ型)。本组9 例车祸伤中6 例为驾驶员，3 例为车上的乘客，均在车祸发生时处于一种坐位屈髋的特殊体位。
3.2 预防误漏诊 股骨头骨折的诊断并不困难，但由于股骨头骨折块常与髋臼或股骨头颈的阴影重叠，有时易发生误诊、漏诊。本组漏诊2 例，1 例因股骨干骨折内固定手术后第5天，在CPM机上活动膝关节时感觉髋部疼痛而被检出；另1 例在院外已行小腿交锁钉固定，因下肢不等长而被检出。对于股骨头骨折的诊断应注意以下两点：a)医务人员思想上要重视，股骨头骨折基本上与髋关节后脱位并存，且受伤时有坐位屈髋的特殊体位，因此对于上述受伤机制，需给予高度重视，仔细阅读X线片，必要时行CT扫描检查；b)普通X线片对股骨头重叠、移位变化的骨折块有时显示欠佳，对骨折块的前后位置关系及关节腔内是否有骨折片等情况难以显示，CT扫描具有显著的优势，为临床诊断及指导治疗方案提供确切的资料。目前经电子计算机软件处理的三维CT重建图象，能更加直观、清楚地显示传统X线片所不能直接显示的变化［5］，基于股骨头骨折的特殊性，CT扫描应作为常规检查手段。
3.3 可吸收钉治疗的优越性 可吸收钉是近十几年来产生的新型内植物，它主要由自身增强聚乙交酯和自身增强聚丙交酯两种。本组采用后者，它具有良好的组织生物相容性和足够的力学强度，其强度为松质骨的20～30倍，自身增强聚丙交酯植入骨内需3～12个月才失去机械强度，可以满足股骨头愈合所需的时间，可达到金属内固定物相同的固定作用。而股骨头的表面都为关节软骨，丝线、金属螺丝钉等固定材料，有刺激、腐蚀的作用，容易造成关节面磨损，形成创伤性关节炎。可吸收钉无明显的刺激作用，腐蚀破坏较金属少，同时它无毒、可吸收降解，避免了二次手术，减少了创伤、感染的机会，也减轻了病人的痛苦，对于大而深的髋关节意义更大。
3.4 股方肌骨瓣的优越性 股方肌血供为多源性，血管彼此吻合，围绕股方肌形成完整的血管网。本组病例切取的肌蒂骨瓣渗血较好，不仅可促进骨愈合，而且对重建骨坏死区的血流，挽救已经缺血的股骨头起一定的作用。因此我们认为股方肌骨瓣移植治疗股骨头骨折具有以下特点：a)有充足的血供和足够的肌蒂长度；b)手术简单，后外侧切口，对股骨头血供影响小，骨瓣切取和骨折复位内固定在同一切口内完成；c)增加内固定稳定性。
3.5 手术时间及方式 股骨头骨折明确诊断后，在并发症得到妥善处理的前题下，手术越早越好。Epstein主张早期手术复位并固定主要骨块，切除小的游离骨块［3］。因种种原因推迟手术，致局部血肿机化及瘢痕形成可使手术难度加大，手术时间延长，同时为了恢复头的光滑完整而加重对软骨、松质骨及黏连带的刮除。术中尽量减少对软组织和股骨头的破坏［6］，18 例均选择髋关节后入路，其优点是：a)股骨头骨折合并后脱位及髋臼后缘骨折多见；b)后入路可注意保护坐骨神经；c)股方肌骨瓣切取方便。
内固定物的选择以可吸收螺钉为首选，骨块的对合上以大对小，复位很关键，任何不适当的扭力均可将已对合的股骨头挤碎。我们认为：a)牵引一定要过度；b)上一页 [1] [2] [3] 下一页
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