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跟骨骨折钢板内固定术后创口不愈合原因分析 |
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是跟骨的内外翻畸形及跟骨的增宽未恢复，内固定物植入后，使创口张力较高，勉强缝合或缝合过紧，都可导致创缘皮肤坏死，创口不愈合的发生；过多使用电刀烧灼及过度损伤软组织容易导致术后创口脂肪液化性坏死；伤口皮下组织缝合不紧密，关节液的渗漏也可引起创口不愈合。因此，术中应保护皮肤及皮下组织，暴露跟骨时，皮肤及皮下软组织应连同骨膜做全层剥离。不用镊子夹持，而用丝线牵引或用克氏针固定来显露切口，减少对组织的手术创伤。术中除了注意距下关节的解剖复位，还应注意尽可能对跟骨内外翻及增宽畸形进行矫形，并尽量恢复bohler角。本组病例过分重视距下关节面的复位，而忽视了跟骨内外翻及增宽畸形的矫正，切开时采用了逐层切开，这些都增加了切口愈合困难。
２.６ 植入物的反应：笔者所在单位所用植骨材料是自固化磷酸钙人工骨，3例患者对其产生反应，术后出现持续创口渗液、红肿加上跟骨为松质骨。骨折后出血较多，术后易引起血肿，引流不充分，可致创口皮肤坏死感染，导致不愈合发生。因此最好选用自体髂骨，取骨量一般都可满足植骨需要。目前国外已有混合了万古霉素的脱钙骨基质硫酸钙（DBM CaSO4）,对伴有骨缺损的跟骨骨折是安全的［7］。
２.７ 神经损伤：近年研究表明,创伤愈合时,支配受损组织的周围神经通过释放包括神经肽(neuropeptide)在内的介质,参与伤口愈合调控。神经肽在神经系统与损伤组织之间起着重要信号介导作用,它承担向中枢神经系统传递感觉信息,同时在机械以及化学损伤、钾离子、低pH以及炎症介质(5-羟色胺、激肽、组织胺、花生四烯酸及其代谢产物)等刺激周围神经时,神经肽由感觉神经释放,参与对炎细胞与修复细胞增殖、迁移、分化的调控，参与细胞增殖分化调节的神经肽主要有P物质(SP)和降钙素基因相关肽(CGRP)，血管活性肠肽(VIP)，生长抑素(SOM)等,它们作用于毛细血管后微静脉引起血管扩张、通透性增加、血浆外渗和水肿等炎性反应。神经肽还可通过影响免疫细胞的生成、活化、迁移以及生长因子的释放,参与对伤口愈合的调节。因此，外侧切口一旦损伤腓肠神经，将会增加创口不愈合的可能性。术中应注意保护将神经游离出来加以保护，或不游离而将神经留在软组织内以克氏针牵开保护。如果术后发现神经损伤，则应加强神经营养治疗。
２.８ 关于开发性跟骨骨折，急诊清创，伤后平均7天（0～20天）进行有限内固定，软组织覆盖充分后再行适当内固定［8］。足内侧Gustilo1－2型骨折可行切复内固定，其余部位的2型骨折只能进行有限内固定或不固定，3型特别是3B型骨折应行广泛情创并立即进行软组织覆盖，避免急诊内固定［9］。本组开放性骨折病例多数采用了钢板内固定，结果增加了软组织覆盖的难度及创面感染的机会。
笔者认为，对于严重的跟骨骨折，应该进行手术治疗，但围手术期应作好充分的准备。对闭合性骨折，术前戒烟，控制血糖，术前应用甘露醇等药物3～5天消除足部肿胀，待全身情况好转尤其逐步肿胀明显消退后最适宜手术，此时出血少，视野清晰，闭合创口容易。但等待时间不宜超过2周。手术应采用微创技术，对于ＳandersⅢ,Ⅳ可结合使用C臂透视及内窥镜技术，可以在C臂透视用施氏针牵拉恢复bohler角达40°，挤压法恢复跟骨宽度，进而在内窥镜直视下以特殊工具撬拨复位距下关节面，结合使用Ilizarov外固定固定骨折。对于以上方法难以治疗的骨折，则可进行传统的切开复位钢板内固定。但应注意手术时机应在肿胀有明显消退后，切口上段与下段应呈弧形，角度在120～130°之间，切开时不应逐层剥离，保护腓肠神经的完整性，应当尽量恢复跟骨解剖外形，选用较薄的钢板，根据复位后跟骨外形塑形。对骨缺损可以采用自体髂骨或脱钙骨基质硫酸钙。开放性跟骨骨折应首先覆盖软组织，进行有限内固定，后期处理骨折。
【参考文献】
［１］ Lim EVA, Leary JPF. Complications of intra-articular calcaneal fracture［J］. Clin orthop，2001，391,7-16.
［２］ 郭世拔.骨科临床解剖学[M].济南:山东科学技术社,2001，1035.
［3］ 俞光荣,梅炯,蔡宣松,等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告[J].中国矫形外科杂志，上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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