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跟骨骨折钢板内固定术后创口不愈合原因分析 |
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bsp; ２.１ 创口不愈合的原因分析
２.1.1 与足跟部皮肤软组织的解剖特点有关：跟骨外侧软组织相对较薄，显微镜下见足部皮肤血管分布不规则，分支如树枝，当其接近表面，做斜行或水平方向走行，虽有吻合，但仍明显保持独立，血管数目较足底明显减少［2］。跟骨外侧L形切口分３部分。远侧段自第5跖骨基底开始，向后沿足跟厚而坚实的皮肤上缘走行。近侧段在足跟上方从小腿下端后正中线开始纵行向下，在足跟外侧与远侧臂切口相交，两者交角约成100°。切口远侧段上下方皮肤软组织分属两套供血系统，上方由腓动脉穿支及跗外侧动脉供给，下方跖部的皮肤由来自胫后动脉的足底外侧动脉供给。切口部位皮肤软组织血循环较差，术后易引起创口边缘皮肤坏死或继发感染，导致创口不愈合的发生。这与笔者观察到的创口皮肤坏死大部分位于L形切口的交角处及远侧段相符合。此外，足外侧方血供系由腓动脉及其分支供应，此动脉位于腓骨肌腱后下方1cm的位置并与之有大致相同的走向，外侧入路，上述结构易损伤，出现创口皮缘坏死。
２.１.２ 与手术时机有关：跟骨骨折发生跟骨短缩和高度的降低，跟骨形态改变，发生内外翻及跟骨体的增宽畸形加上足跟部皮肤软组织的伸缩性差，在待手术期中，足跟部皮肤软组织一直受到骨折后形变的跟骨的压迫，同时足跟部皮肤软组织会有不同程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口缝合较为困难，甚至发生创口裂开和感染。俞光荣［3］等认为，跟骨骨折后肿胀严重,其高峰期在伤后3天左右,极易出现张力性水泡,故其手术时间应在肿胀高峰期前或后,伤后即手术治疗可减少术后肿胀,创口愈合困难等并发症，而且手术中出血多,皮肤准备不充分,容易发生创口感染。在肿胀减退而疤痕组织又未形成前则是较理想的手术时间,以3~7天为宜,术前制动,局部冰敷,使用消肿药物有利于减轻局部肿胀。如已出现张力性水泡,手术延迟到伤后10~14天。但如果准备时间超过2周，切口将更长，剥离更广泛，创口不愈合发生率将升高。本组病历中12例闭合性骨折中，有7例是受伤后1~3天内在未作充分术前准备的情况下急诊手术的，结果手术中出血甚多，视野不清，缝合非常困难，导致创口不愈合，创缘皮肤坏死。
２.２ 选用正确的手术方法：在大多数情况下，关节面的真正解剖复位并不有效，仍存在创伤后骨关节病的可能。拖延手术时间及过长得暴露创口将会增加创口感染的机会。有限的手术暴露可使术后创口不愈合和感染的可能性减少。对特定的骨折类型，如两部分舌形骨折和两部分关节压缩型骨折，可用Tornettar所描述的闭合调整复位，经皮复位和螺钉固定，即用“微创接骨术”达到重建的目的。由于外侧切口对组织剥离破坏太大，容易引起皮肤坏死及骨髓炎，可以采用跖侧小切口或者距下关节镜（适用于ＳandersⅡ型）复位关节面骨折，结合使用Ilizarov外固定固定［4］。优势在于手术时间缩短，可早期负重，皮肤坏死并发症较少［5］。
２.３ 选择正确的手术入路，保护好软组织血供，切口位置宁低勿高，当切口水平段位置偏上时,很容易损伤跟外侧血管及皮神经,造成跟外侧皮肤血供减少及神经营养障碍,使得局部抗感染能力及切口愈合能力下降。另一方面切口位置偏高,在放置和固定钢板时,跟外侧皮肤必须潜行剥离,并用力向下牵拉,才能暴露跟骨结节外侧。用力过大或牵拉时间过长,易造成皮肤挫伤,甚至坏死,导致切口愈合困难或不愈合,而发生感染。本组病例中有5例尝试了高位切口，从外踝下横行切开，可以直视距下关节面，但在放置和固定钢板时软组织剥离过多，有3例出现了切口愈合困难。
２.４ 选用厚度薄，塑型好的内固定材料。当跟骨内外翻及增宽畸形未矫正，放置较厚的钢板及钢板塑行不佳时,常造成切口缝合张力过大。放置较厚的钢板及钢板塑形不佳时张力更大,使供血的血管闭塞导致皮肤坏死［6］。临床常用的重建钢板厚度约为2.5mm.较薄的钢板，如树叶形跟骨钢板厚度约1mm。如病人经济状况允许,应选用较薄的钢板。本组病例全部采用Styke或AO重建钢板，在缝合深筋膜试图覆盖钢板时很困难，导致钢板直接位于皮肤缝和口下，增加了切口愈合困难。
２.５ 手术操作技术不当：手术操作不仔细，动作粗鲁，损伤或加重原有的组织损伤；逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，导致皮肤与皮下组织分离，皮肤失去血供；骨折复位后跟骨的形态未恢复，特别上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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