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踝关节骨折的分型和治疗进展 |
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nbsp; 近来有学者对Ramsy等的实验方法提出质疑，认为为了造成距骨外移而人为地在内踝和距骨间放置衬垫物不符合正常生理活动［9，10］。Pereira等［9］的实验证明，在直立轴向受力时，踝穴与距骨紧密接触，从而使稳定性大大增加。近年运用模拟负重的动态实验模型对踝关节动力学进行研究，发现单纯外踝骨折对踝关节运动无明显影响。临床研究也证实单纯外踝骨折术后疗效并不比保守治疗占优，虽然后者不能达到完全解剖复位。手术观念也随之发生改变［10］，认为对于无粉碎的单纯外踝骨折仅用1枚拉力螺钉固定即可，简化了操作，减少了创伤，减少了发生手术后感染的机会，无需日后取出，且治疗效果与钢板内固定无明显差异。
故对于无位移的和无胫腓下关节分离的单纯外踝骨折，可以在外翻位石膏固定6～8周，固定期可以行功能锻炼。若存在位移手法复位不成功或下胫腓韧带损伤松弛，则可以切开复位用松质骨螺钉或可吸收螺钉固定。
3.2 单纯内踝骨折的治疗 内踝骨折复位是以软骨面获得解剖对位为标准，单纯内踝骨折如果无移位，一般石膏固定6～8周即可；如果移位明显，则会影响距骨的稳定性，必须手术切开复位内固定。与保守治疗相比，手术内固定的近远期疗效都明显提高。内踝垂直骨折对踝关节稳定性影响较大，而横行撕脱骨折则较小。治疗上要求解剖复位恢复内踝关节面，保持与距骨的正常接触，要做到：a)清理内踝骨折间隙的软组织；b)切开关节囊，直视下判断关节面的复位情况，恢复胫骨角；c)不需作外固定，能满足早期功能锻炼的需要；d)修复三角韧带。
内固定方法包括普通螺钉固定、交叉克氏针固定及可吸收螺钉固定等。Rovinsky等［11］提出使用2根带螺纹的克氏针固定，是一种更简单、可靠的方法。
3.3 后踝骨折的治疗 单纯性的后踝骨折临床上较少见，通常出现在双踝或是三踝骨折中，由于其位置在跟腱的深面同时受周围韧带和软组织的牵拉，往往比较难以复位固定。一个广为接受的观点是，超过1/3胫距关节面积的后踝骨折应手术内固定。多数实验证明，负重面大于1/3的后踝骨折将显著减少胫距关节接触面积，同时使距骨易于向后脱位，而负重面小于1/4的后踝骨折，只要距骨无向后脱位，不论骨折移位与否，对胫距关节接触面积及其生物力学特性影响甚微［12］，因此不必手术内固定。对负重面大于1/4但小于1/3的后踝骨折是否需手术内固定存在不同见解。有人认为只要术中确切固定外踝，则后踝骨折复位后常较稳定，不易移位，可不作内固定。笔者认为使患者能早期功能锻炼，可用1枚拉力螺钉固定后踝，螺钉固定方向从前向后或从后向前皆可，视手术当时情况而定。
3.4 三踝骨折的治疗 临床上三踝骨折常见，三踝骨折在8 h以内手术最好，有明显水肿或皮肤张力性水泡存在时，可以行简单手法复位后予以石膏托外固定或跟骨牵引，总的原则是使患肢消肿，1周后再行内固定。
关于复位先后顺序有多种不同观点。荣国威等［13］强调按外后内踝顺序进行；Grenshaw［14］强调按后外内踝顺序进行；而林博文等［15］主张按外内后顺序复位。现在的新观点认为，最重要的是遵循尽可能恢复腓骨解剖形态和长度，以及恢复踝穴的正常结构的基本原则，而不应过分强调和机械遵循某种复位顺序，具体手术中采用哪种顺序固定应根据术者对局部解剖的认识及经验。
现在多认为外踝的长度和对位是踝关节整复中最重要的一环，其次是内踝、下胫腓韧带对维持踝关节的稳定也有重要意义［16］。故主张外踝用管型或解剖钢板，作坚强内固定，恢复腓骨的长度和外翻角，抵消距骨对外踝的部分向外压应力，有利于关节的复位及稳定。内踝可以选用松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定，后踝可根据骨折与胫距关节面的关系选择固定或是不固定，现在多提倡用1枚可吸收螺钉固定。
3.5 下胫腓联合损伤 下胫腓联合韧带的损伤与迟发性踝关节不稳定及早期退行性关节炎有着密切的联系，但对于下胫腓联合分离是否需要坚强固定仍然存在争论。有学者认上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页
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