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老年不稳定性股骨转子间骨折的手术治疗 |
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耐受手术的患者多主张手术干预，缩短骨折愈合时间，减少并发症，提高患者生活质量。
3.1 不稳定性股骨转子周围骨折的特点及治疗方法选择 稳定和不稳定的分类目的在于将骨折特点的描述和实际固定可能性的预后评价结合起来。AO分型便于进行统计学分析及预后判断，而Evans分型简单实用。根据改良的Evans分类法，不稳定性股骨转子间骨折指Ⅲ～Ⅳ型骨折及逆转子间骨折，其主要表现为股骨转子部骨折块较多，转子区后侧骨缺损较大，所以转子间不稳定骨折复位较困难，而且复位后不稳定，易出现骨折畸形愈合，固定物松动断裂，髋内翻等并发症。同时老年人由于骨质疏松及各种并发症存在，要求在选择内固定方式上简单实用、手术创伤小。生物力学研究发现股骨转子间骨折时后内侧骨皮质缺损范围越大，对于骨折稳定性的破坏也就越明显，而对后内侧骨质的解剖复位和坚强固定则大大有助于稳定性的维护。术前应常规拍摄正侧位X线片，必要时加斜位片。有大粗隆冠状位骨折时行CT扫描。仔细研究骨折形态及骨的质量，正确分型，选择最佳手术方式，变“不稳定为稳定”。目前治疗不稳定性髋部骨折，内固定方法较多，各有利弊。
3.2 治疗体会 DCS最早应用于股骨远端髁间骨折，随着其普及、发展，由AO学派倡导应用于髋部骨折。DCS优点在于它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角，符合股骨近端解剖结构特点，在负重情况下应力分散；骨折端不易变形，拉力螺钉可固定小转子，近于解剖复位，固定牢固可靠。DCS入点高，因而可在骨折近端增加螺钉数量，从而增加了骨折抗屈曲、旋转能力。DCS头钉通过股骨颈后下方，从而避免了股骨头颈的切割，并发症大为减小。相对于DHS而言，95°角DCS治疗粉碎性不稳定的股骨转子间骨折疗效更可靠。在本组23 例手术中，其优良率过87％，2 例轻度髋内翻畸形手术后1年骨愈合良好。1 例断钉与患者二次摔倒有关。对于粗隆上不完整或冠状位有骨折，以及逆转子间骨折DCS不适用。本组平均手术时间为2 h，平均出血470 mL，相对于其他三组比较创伤大、手术时间长，对年老体弱者在选择上仍要慎重。通过临床观察，我们认为股骨近端Singh指数达Ⅲ级以上、大转子完整或大转子骨折不超过一半的不稳定性(EvansⅢ、Ⅳ型)骨折或伴有粗隆下骨折是DCS的适应证。后内侧小转子周围骨折块尽量给予复位固定，以促进髋部完整愈合。
PFN和股骨重建钉均为髓内固定，是对传统Gamma钉的改进。髓内钉具有力臂短、弯矩小、滑动加压及抗旋转功能强，股骨颈内双钉承裁负荷，牢固的加压、复位，更大程度地提供了术后骨折端稳定性。PFN钉具有闭合插钉复位、有限暴露、不扩髓、减小手术时间和失血及创伤小等优点。其远端的可屈性设计，最大程度减小了钉尾处的应力集中，减小了股骨干合骨折并发症的发生。另外，其远端钉更易置入。允许患者早期负重，功能锻炼。股骨重建钉是对PFN的进一步改进，二者手术操作过程相似。较适合
于治疗股骨干合并转子各部位骨折，与PFN不同的是两枚拉力螺钉直径均为6.5 mm，具有抗拉力、抗滑动和防旋三重功能，目前应用日渐增多。除了具有PFN优点外，重建钉最大限度地降低了内固定物所导致的各种并发症。本组19 例PFN固定组有1 例螺钉松动，因患者骨质疏松，术中头钉钻孔改道所致，给予内固定物取除。两组髓内钉固定优良率为92％。经临床观察，我们体会髓内钉临床指征为股骨转子间骨折(EvansⅢ、Ⅳ型)，股骨转子间反向骨折以及高位股骨转子间骨折合并股骨干骨折。股骨后内侧骨折块不必强行复位。近端螺钉最好一次置入，远端应行静力交锁。
目前对初期假体植入方法争议较大，有学者认为转子周围骨折后血供良好，只要内固定方法适当，内科疾病并发症处理及时，骨折愈合快，初次不宜假体植入。陈述伟等［4］对55 例平均年龄75.8 岁的老年股骨转子周围骨折患者，采用标准股骨假体进行骨水泥固定的初期假体植入，术后可立即负重，并发症和死亡率与其他方法无明显差异。经临床观察，笔者认为只要严格掌握好手术适应证，其疗效是肯定的。手术选择标准：a)高龄患者(75 岁以上)；b)不稳定转子间粉碎骨折；c)严重骨质疏松，Singh指数Ⅲ级以下者；d)全身情况差，需早期活动，上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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