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带血管阔筋膜张肌骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折 |
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sp;36 例患者随访2～8年，有1 例骨折不愈合并内固定材料断裂，行全髋关节置换治疗，1 例发生股骨头坏死。所有患者按髋关节功能Harris评分标准进行评价［1］，优24 例，良9 例，可1 例，差2 例。
3 讨 论
3.1 GardenⅢ、Ⅳ型青壮年股骨颈骨折手术方法的选择 GardenⅢ、Ⅳ型青壮年股骨颈骨折多由于较大暴力引起，骨折端移位明显且多伴有部分粉碎，股骨头血循环损坏重，其治疗一直是个难题。目前公认的治疗原则是伤后12 h内手术，同时要求解剖复位，必要时切开复位，多枚螺钉加压内固定［2，3］。关于手术时机，国外学者多主张在6～12 h内手术，本组中有12 例在12 h内手术，同时行带旋股外侧血管升支的阔筋膜张肌髂骨瓣植骨，术后无一例发生骨不愈合。但大部分患者多不具备急诊手术条件，可采用髋关节屈曲中立位或外旋位牵引，避免伸直内旋位牵引造成股骨头血供进一步损坏，因为伸直内旋位时关节囊内压力最大［4］。
目前AO空心螺钉已成为治疗股骨颈骨折的首选方法，其优点在于骨折端有效的加压作用，以及螺钉在股骨颈内三角形分布的结构强度，使得骨折端获得非常大的稳定性，从而大大提高了股骨颈骨折的愈合率［5］。内固定后是否采用带血管蒂的骨瓣或肌骨瓣植入尚有争议，有学者［6］认为良好的闭合复位加空心钉固定可达理想的治疗效果，股骨颈骨折在切开复位内固定的同时，不必同时采用骨瓣移植以防止股骨头坏死或骨不连的发生。也有学者［7，8］认为对于GardenⅢ、Ⅳ型骨折，多需手术切开以达到解剖复位，并降低关节囊内压，改善关节囊内的血流灌注，如同时行带血运骨瓣植入，可促进骨折愈合。本组36 例全部采用带血管蒂的肌骨瓣转移，仅有1 例由于过早负重引起内固定断裂骨不愈合，但作全髋关节置换时骨瓣愈合良好，仅1 例术后1年发生股骨头坏死。
3.2 旋股外侧血管升支阔筋膜张肌髂骨瓣的解剖及术中注意点 Judut［9］首次报道股方肌骨瓣用于股骨颈骨折骨不连的治疗，之后临床上出现了各种类型的肌骨瓣或骨瓣，国内1998年报道阔筋膜张肌髂骨瓣在股骨颈骨折中的应用取得较好的效果［10］。阔筋膜张肌的主要营养血管为旋股外侧血管升支，升支起点距髂前上棘10～11 cm，升支自股直肌深面横向外上方，至阔筋膜张肌内侧面肌门处发出该肌肌支、髂嵴支和臀中肌支(距髂前上棘6～9 cm)。升支起始处动脉外径为3.1 mm，伴行静脉2支，滋养髂前上棘后上方6 cm×3 cm范围的髂骨，旋股外侧血管升支解剖恒定，所取骨瓣血供良好，是理想的供区。术中切取肌骨瓣时采用逆行切取，在股骨颈开窗后，根据受区的大小设计肌骨瓣，逆行切取后向下翻转，在阔筋膜张肌肌门处勿损伤升支血管，肌骨瓣植入后同时用松质骨充填骨折端的缺损处，2枚克氏针有效固定骨瓣。在切取骨瓣时保留骨瓣上的骨膜，可保证骨瓣的血供。
3.3 GardenⅢ、Ⅳ型青壮年股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死相关原因分析 GardenⅢ、Ⅳ型青壮年股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死发生率为20％～30％，多由于损伤较大，骨折端血供中断，关节腔出血引起持续高压阻断股骨头的血供。因此尽快手术复位固定可以保护残留的血供，如同时作肌骨瓣植骨，可以进行关节切开减压，带有血供的髂骨块可能恢复骨折端的连接，愈合后恢复股骨头血供，对防止骨折端不愈合及股骨头坏死有一定的意义。一期肌骨瓣手术加强了股骨头的血供，但由于手术创伤大，切开关节囊又破坏股骨头的血供，对股骨头坏死的干预尚需进一步研究。
【参考文献】
［1］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mol上一页 [1] [2] [3] 下一页
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