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拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损 |
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水疱，拆除蒂部部分缝线，给予换药后治愈，外观及功能满意。21 例病人中吻合指神经17 例。临床随访6～24个月，吻合神经的皮瓣两点辨别觉达6～8 mm，其余达8～12 mm。拇指皮瓣质地柔软，外形美观，供区各关节活动基本正常。
3 讨 论
3.1 皮瓣的应用解剖 拇指指背动脉有2支，即拇指桡侧指背动脉和拇指尺侧指背动脉。拇指桡侧指背动脉在鼻烟窝处自桡动脉主干发出，位置较恒定，发出后斜穿拇短伸肌腱行至第1掌指关节背侧，并发出细小分支，终止于拇指近节桡侧。这些分支分布于第1掌骨背侧、大鱼际桡侧及拇指近节桡背侧。拇指桡掌侧固有动脉在近节中部、近节指骨颈部及甲根部发出分支与指背动脉分支相吻合。拇指桡掌侧固有动脉与拇指桡侧指背动脉之间形成筋膜血管网是拇指桡侧逆行筋膜皮瓣血供来源的解剖学基础［3，4］。鱼际部桡侧和掌侧皮肤的感觉分别受桡神经浅支和正中神经皮支支配，拇指桡侧逆行筋膜皮瓣的皮肤切取主要在大鱼际桡侧，因此皮瓣中可含桡神经浅支，将该神经与受区指神经缝合有利于皮瓣感觉功能的恢复［2］。
3.2 皮瓣的优缺点 拇指软组织缺损的修复是一个综合分析的过程，特别是指腹皮肤的缺损，应进行感觉功能的恢复，同时尽量取与指腹质地相近的皮瓣。传统的手术方法可采用腹部皮瓣、邻指皮瓣、交臂皮瓣等修复，这些方法虽然安全、可靠，但术后手指需长时间固定在非功能位，疗程长，并需作二次手术。而示指背岛状皮瓣虽然蒂部较长，血管蒂位置固定，但修复拇指末节或偏桡侧的软组织缺损有一定的困难，并且对示指供区造成明显破坏，供区需植皮修复，造成二次创伤，因此不提倡应用示指背侧岛状皮瓣修复拇指末节软组织缺损。应用拇指掌侧推进皮瓣，虽然恢复指端良好的感觉功能和外观，但皮瓣推进的范围有限，一般不宜用于修复超过2.0 cm以上的创面。术后如不积极进行功能锻炼，可发生手指屈曲挛缩畸形［5］。应用拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损［6］必须牺牲1条指固有动脉；应用指背、掌背逆行筋膜皮瓣修复，手术操作简便、皮瓣血供良好，但供区跨越掌指关节和指间关节，手术瘢痕对拇指的伸屈功能和外形有一定的影响［4］；应用游离趾甲瓣或趾腹皮瓣修复拇指软组织缺损，其功能和外观均佳，但操作复杂、时间长，难度比较大，并且手术有一定的风险。因此，对于拇指近、末节软组织缺损，尤其是指掌侧、背侧和桡侧软组织缺损，应首选拇指桡侧逆行筋膜皮瓣［2］。应用拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损，具有如下优点：a)皮瓣质地柔软，弹性好，用该皮瓣修复的拇指外形佳，既饱满又不显得臃肿；b)皮瓣由指掌侧固有动脉、指背动脉、桡神经浅支伴行动脉形成的血管网共同供血，血供丰富；c)修复指腹时可将皮瓣内的桡神经浅支与指神经断端吻合，有利于指腹感觉功能恢复；d)皮瓣取自拇指桡侧方，对拇指的屈伸功能、外观影响较小；e)不牺牲指固有动脉及神经，皮瓣转移随意灵活。手术操作简便易行，疗程短。其缺点主要有：当甲床有缺损时，不能同时重建指甲；当皮瓣宽度大于2 cm时，供区跨掌指关节与指间关节的手术瘢痕，对拇指的屈曲与外形可能有一定的影响。
3.3 皮瓣切取中的注意事项 a)术前充分了解拇指皮肤软组织缺损情况及指固有动脉有无损伤；b)皮瓣的旋转点不能超过拇指指间关节，或要在距软组织缺损区近端0.5～1.0 cm的轴心线上，以确保皮瓣的血供。皮瓣轴线以拇指近节指骨桡侧缘与第1掌骨头桡背侧缘的连线为宜；c)皮瓣设计时在远端增加设计一个三角形瓣，但必须保留1.5 cm宽的皮下组织及深筋膜蒂，同时尽量将拇指指背静脉包含在皮瓣内，以利于静脉的回流；d)皮瓣的面积应比创面稍大，以避免和创面缝合时有张力。皮瓣蒂周围尽可能地保留一些软组织，以保证皮瓣的供血和静脉回流，并且蒂部长度一定要够，以防止皮瓣转位后形成扭转及压迫等；e)修复指腹缺损时尽量将皮瓣内包含来自桡神经浅支的拇指背神经与指神经断端吻合，这一方面有利于受区感觉功能的恢复，另一方面可防止受区神经断端神经瘤的发生。
【参考文献】
［1］张维彬，邱士军，肖紫英.拇指尺侧或桡侧指背动脉蒂皮瓣修复拇指末节皮肤缺损［J］.中华创伤骨科杂上一页 [1] [2] [3] 下一页
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