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三种内固定方法固定髋臼后壁骨折的力学研究 |
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主张将后壁骨折块占整个后壁的1/3以上作为手术标准。上述研究结果之间存在明显的差异，对其进一步分析可以看出：在Keith［9］的实验中，关节不稳的评定是靠实验者徒手进行，比较粗糙，带有相当大的主观性；Vailas［10］在实验中将髋关节在Keith的基础上增加内旋20°，在此位置髋关节更具不稳倾向，故而其实验中不稳定关节比例偏大；而Olson和宋朝晖的实验设计主观成分较少，其结果较为客观可信。因此，我们也赞同将髋臼后壁1/3比例骨折作为手术与非手术的界限。
然而，对于1/3比例面积以上的髋臼后壁骨折，究竟选择何种内固定方式才能最大程度地恢复髋关节的稳定性，临床上判断较为困难。倪善军［4］建立髋臼后壁大块骨折模型，分别用CS、RP和RP＋CS固定，屈髋90°进行生物力学测试，以确定其固定强度。实验表明：RP和RP＋CS明显强于CS，与临床观察相吻合；RP和RP＋CS间的差别则无统计学意义(P＞0.05)。而孙玉强［13］用RP＋CS固定髋臼后壁骨折50 例后，认为钢板至少覆盖50％的骨折块，结合拉力螺钉的作用，能对抗轴向的压力，具有更强的生物力学强度。Olson［14］也提出，髋臼后壁骨折除用重建钢板外，需另外再加用两枚螺钉固定，才能真正达到坚强而有效的内固定，但尚无相关临床报道。
本实验吸取了以往教训，用截骨法建立了三种不同比例面积的后壁骨折模型，同样采用了临床上常见的三种内固定方法(CS、RP、RP＋CS)固定，屈髋90°在万能材料试验机上进行生物力学测试，测定不同内固定方法的固定强度。结果发现：在1/3比例髋臼后壁骨折中，CS、RP以及RP＋CS之间差异无统计学意义(P＞0.05)；但在2/3比例以上的后壁骨折内，RP和RP＋CS的固定强度明显大于CS，RP和RP＋CS之间差异无统计意义(P＞0.05)。1988年Davy［15］测得直腿抬高及扶单拐行走时髋臼后壁承受的载荷为体重的1.5倍，也就是说，一个50 kg体重的人其髋臼后壁受到的载荷大约是735 N。在本实验中，固定2/3比例和3/3比例后壁骨折的皮质骨螺钉仅能承受600 N以下的最大载荷，显然不能满足内固定的需要。因此我们认为，后壁骨折块在1/3比例面积时，单纯用两枚皮质骨螺钉固定已经足够；而在2/3比例以上的骨折中，单用螺钉固定骨折块不够坚强，无法维持髋关节的稳定性，也无法早期进行功能锻炼。理想的内固定是用重建钢板，在钢板之外再加两枚螺钉并不能显著增加内固定的强度，反而将会增加手术创伤和手术时间，影响疗效并对患者无益。此外，临床上还有一类后壁骨折为粉碎性或压缩性骨折，内固定除用重建钢板外，还需加用弹性钢板［2］。
总之，为了减少医源性损伤，缩短手术时间，增加髋关节的稳定性，以及早期进行功能锻炼，对于不同比例面积的髋臼后壁骨折应当选用不同的内固定方法固定。本实验为临床上内固定方式的选择提供了生物力学依据。
【参考文献】
［1］Letournel E.Acetabulum fractures：classification and management［J］.Clin Orthop Relat Res，1980，(151)：81106.
［2］Goulet JA，Rouleau JP，Mason DJ，et al.Comminuted fracture of the posterior wall of the acetabulum［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1994，76(10)：14571463.
［3］Chiu FY，Lo WH，Chen TH，et al.Fractures of posterior wall of acetabulum［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1996，115(5)：273275.
［4］倪善军，孙俊英，王以进.髋臼后壁骨折内固定稳定性的生物力学研究［J］.医用生物力学，2004，19(1)：3134.
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