应用加速康复外科理念指导围术期综合治疗

　　2 FTS理念关于术中处理原则及措施

　　2.1 FTS理念关于麻醉方式选择 加速康复需要多学科协同合作共同实现，手术所采用的麻醉方式直接影响到术后恢复。对于腹部手术而言采用胸段硬膜外麻醉及术后持续镇痛配合术后非阿片类药物止痛是目前最有效的止痛措施。研究表明：持续硬膜外麻醉可阻断来自靶器官的神经冲动，减弱垂体-肾上腺皮质-交感神经链对手术打击的反应，增加胃肠道供血量，缩短肠麻痹时间，促进术后早日康复[13]。由于不采用全麻，有效减少由于采用全麻所致的肺部感染和吸入性肺炎的发生率，如不得不应用全麻，全麻药物宜使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证患者在麻醉后能加速清醒，有利于术后早期活动[14]。

　　2.2 FTS理念关于术中保温 在国内，术中保温是一个被长期忽视的问题，我们经常看到手术中患者躺在冰冷的手术床上，全身发抖，四肢湿冷。研究认为持续2 h以上的手术患者都会出现体温降低，而在复温过程中交感-肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放增加，将加剧机体对手术的应激反应，损害凝血机制以及白细胞功能，术后切口感染率上升3倍;增加心血管负担，术后易发生室性心动过速等心律失常[15]。术中患者体温的良好保持，具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症以及降低分解代谢的作用，所以维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低术后器官功能障碍的重要措施[16]。为了避免低体温的发生，采取积极的预防措施是非常必要的。如：(1)术中加强覆盖，避免不必要的暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;(2)保持温暖环境，提高手术室温度;(3)加强供氧;(4)加强体温监测，对低温者，采用能测量35 ℃以下的体温计，测直肠体温;(5)对静脉输注的液体或血液加温等[17]。

　　2.3 FTS理念关于微创操作及减少术中应激 FTS理念的所有措施中除继续强调微创外科技术外，对具体的手术技术并没有太大改变，而主要是对围术期处理加以改善和补充，采用各种已经证实有效的方法以避免或减弱患者不必要的痛苦及并发症，从而加速患者康复。如手术操作要轻柔、细致、微创，并保持手术过程中体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征的稳定，以减少由于生命体征的剧烈波动而引起的不良应激[18]。然而即使如此，手术应激仍然会产生，消除或减弱术中应激的方法主要有以下几方面：(1)采用硬膜麻醉或区域性阻滞麻醉。采用这两种麻醉方法可以减少神经内分泌代谢反应及分解代谢的激活，减少对器官功能的损害，减少肌肉组织的丢失。(2)药物治疗。研究表明在进行小手术术前给予单一剂量的糖皮质激素(常用地塞米松)，可以减少恶心呕吐和疼痛，也可以减轻炎性反应，并且没有不良反应，可以促进患者从小手术中加速康复

　　2.4 FTS理念关于围术期液体补充 控制手术当天及术后液体输入量是FTS理念中另一个重要的内容。传统方法往往在围术期给予大量液体输入，3.5~5 L/d，这么大液体量的输入会使患者身体处于一种过度补液、甚至水中毒的状态，加剧心肺负荷，降低血浆胶体渗透压，并可导致组织水肿，影响术后胃肠功能恢复，如不经加温输入，如此大量的液体还会导致体温下降，加重手术后应激反应[21]。另一方面，相关研究表明减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间[22]。由硬膜外麻醉导致的血管扩张及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液，所以术中及术后液体补充必须有严格的管理措施。另有研究表明，过量的盐溶液的输入会抑制和延缓术后胃肠功能的恢复，延长术后康复过程[23]。

　　3 FTS理念关于术后治疗的指导原则及措施

　　3.1 FTS理念关于术后镇痛的处理原则和措施 疼痛是手术后患者最常见的症状，会对患者的康复产生不良的影响，术后有效止痛是FTS理念重要内容之一，任何人都惧怕疼痛，即使不太剧烈的疼痛也常会给患者带来焦虑、恐惧、愤怒等负面心理及生理影响，即产生不良应激，而手术后的疼痛又常是比较严重的，必将影响休息、进食和活动，妨

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