严重胸部外伤伴多发伤51例临床救治分析

【摘要】  目的 探讨严重胸部外伤并多发伤的有效救治方法，以降低死亡率，提高救治效果。方法 回顾分析51例严重胸部外伤并多发伤患者的损伤情况及早期抢救治疗措施。结果 成功救治44例，死亡7例(含自动出院2例)。结论 早期迅速准确的诊断、有效的呼吸管理、积极的抗休克治疗、正确掌握多发伤手术处理顺序、ARDS及并发症的预防是救治成功的关键。

【关键词】  胸部外伤;多发伤;救治

严重胸外伤并多发伤往往伤情复杂、病情严重、诊断困难、并发症多、处理难度较大，死亡率高。我院自2000年以来，共收治了严重胸部外伤并多发伤患者51例，现将其病情特点及救治情况分析报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组51例，男39例，女12例;年龄15～65岁，平均37.5岁。

　　1.2 致伤原因 车祸伤26例，高处坠落跌伤15例，刀刺伤8例，重物砸伤2例。

　　1.3 受伤部位和种类 闭合性胸部伤41例，开放性胸部伤10例。合并伤：头颅伤26例，腹部伤22例，泌尿生殖系统损伤9例，四肢、骨盆及脊椎伤24例。2处伤31例，3处伤19例，4处伤2例，4处以上伤1例，平均每例2.59处伤。

　　胸部外伤分别为：胸骨骨折1例，肋骨骨折46例(其中双侧肋骨骨折11例)，血气胸32例(其中双侧血气胸2例)，心脏大血管损伤1例，肺挫(裂)伤11例，膈肌损伤5例;合并腹内脏器损伤经剖腹探查证实22例，其中脾破裂16例，肝破裂4例，胃肠破裂2例。入院时伴有休克者38例，昏迷22例。并发ARDS有6例。

　　1.4 伤情评分 所有病例ISS评分≥25分，其中胸部外伤AIS评分≥4分，其他部位至少一处AIS分≥3分或GCS评分≤12分。

　　1.5 救治方法 由于本组病例病情危重，抢救时需要争分夺秒，故不能按照常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵循“先处理后诊断、边处理边诊断”的原则，快速处理可迅速致死的严重情况。如呼吸困难者保持呼吸道通畅，需要时立即行紧急气管插管。出现休克者积极抗休克，同时制止浅表的大出血。对开放性胸部损伤立即用凡士林纱布密封伤口包扎、连枷胸用厚棉垫覆盖浮动部位后加压固定。

　　胸腹腔诊断性穿刺，方法简单、快速、经济、安全、有效、可反复进行，是诊断血气胸和腹内脏器损伤的首选方法，本组有43例患者行胸腹腔诊断性穿刺术。然后根据患者情况，有条件者则行超声、X线片、CT检查。行单侧胸腔闭式引流30例，双侧胸腔闭式引流者2例，剖胸探查者12例，剖腹探查22例;颅内血肿清除5例;四肢骨折清创术后石膏固定6例，其余均牵引治疗;紧急气管插管9例。

　　1.6 治疗结果 成功救治44例，死亡7例。

　　2 讨论

　　2.1 早期及时准确的诊断是降低死亡率的首要条件 多发伤是指由同一致伤因子引起的涉及2处或2处以上解剖部位或脏器的损伤，且这些损伤单独存在时也是比较严重的，因此本组病例创伤重、死亡率高，本组死亡率为13.7%。

　　早期迅速诊断的主要手段是根据受伤史和临床表现，国际上倡导采用“CRASH PLAN”作为多发伤体检的顺序,但我们认为头颅伤急救应该先于脊柱伤，血管伤应先于四肢骨折伤。因此我们体会按照头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢顺序检查，既不会漏诊，而且速度快。

　　紧急进行诊断性胸腹腔穿刺是血气胸和腹内脏器损伤诊断的首选方法，病人情况许可时方可进行胸片、超声、CT等辅助检查，不能因为询问病史或体格检查而耽误抢救[1]。伤后“黄金1 h”在临床中被普遍认同，更有学者提出“白金10 min”，即在受伤后10 min内明确诊断、阻断严重致命的伤情，以争取进一步救治的机会。

　　2.2 保持呼吸道通畅、早期抗休克治疗是急救成功的关键 在受伤初期发生危及生命的原因是休克、大出血、呼吸困难、呼吸心搏骤停，特别是合并昏迷者，易误吸造成呼吸道阻塞影响通气功能而致组织缺氧危及生命。故首先应尽快疏通气道、恢复通气功能，必要时果断采取气管插管以确保呼吸道通畅，本组9例经紧急气管插管后较好地维持了呼吸功能，为施救创造良好开端。

　　尽快建立静脉通道，积极扩充血容量，保证心、脑等重要器官的血流灌注和组织供氧，在血压回升后抓紧时

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