【关键词】 临床药师 抗生素PK/PD理论 临床应用
β内酰胺类抗生素属于快速杀菌药，能与细菌胞浆膜上的蛋白结合位点(PBPs)结合，使细菌转肽酶失活，阻止细菌肽聚糖形成，造成细菌细胞壁缺损而达到杀菌的目的，根据抗生素的PK/PD理论，β内酰胺类抗生素属于时间依赖性抗生素，在临床上使用宜采取一日多次的给药方案[1]。为此我院举办过很多次讲座，但在具体的实施过程中仍然多采取每日2次的给药方法。作为神经内科临床药师，在和临床医生良好的沟通下，在1 例脑出血合并肺部感染的老年患者使用头孢他啶抗感染中，仅仅由于改变了给药方法，而收到了良好的疗效，报告如下。
1 临床资料
患者，男，76 岁，2009年5月4日19：00，饭后下楼感觉左侧肢体无力，瘫倒在地，当时，无明显头晕、头痛、恶心、呕吐、视物模糊等，急入住我院急诊，行头颅CT检查，示右侧基底节区高密度影。入住神经内科病房，病情进行性加重，出现嗜睡、烦躁、语言略含糊，双眼向右侧凝视，左侧中枢面舌瘫，左侧肢体偏瘫(左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅰ+级)，左侧肢体肌张力偏高，左侧巴氏征(+)，血压160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体温37℃，无咳嗽、咳痰症状，双肺未闻及干、湿口罗音。诊断为脑出血。
患者于5月5日晚体温升至37.4℃，并能闻及痰鸣音，咳嗽、咳痰，呈淡黄色，5月6日血常规化验结果显示：白细胞13.80×109/L，取痰标本进行细菌培养和药敏试验，同时用哌拉西林/舒巴坦2.5 g，每日2次，静脉滴注。
5月7日体温39.0℃，痰培养结果显示：金黄色葡萄球菌(++)，对大多数抗生素都敏感，肺炎克雷伯杆菌(+)是非产超广谱β内酰胺酶(ESBL)株，白色念珠菌(++)，调整治疗方案换用了药敏试验中对金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌都敏感的头孢西丁2.0 g，每12 h 1次，静脉滴注;氟康唑注射液0.1 g，每日1次，静脉滴注。
5月8日～5月9日患者的体温一直波动于37.4℃～39℃之间，咳嗽、咳痰症状无明显缓解。5月10日痰培养结果回报：金黄色葡萄球菌(++)，肺炎克雷伯杆菌(++)，白色念珠菌(++)，再次调整治疗方案：氟康唑注射液0.1 g，每日1次，静脉滴注，头孢他啶1.0 g，每12 h 1次，静脉滴注。
临床药师建议哌拉西林/舒巴坦、头孢西丁、头孢他啶都属于β内酰胺类抗生素，应采取每日3次的给药方法，未被临床采纳。
5月12日患者体温38.2～38.9℃之间，13日咳嗽、咳痰频繁，为土黄色黏痰，痰鸣音明显，微生物鉴定药敏报告显示：白色念珠菌(+)，铜绿假单胞菌(+++)，哌拉西林/舒巴坦，亚安培南西司他汀钠敏感;头孢他啶，头孢吡肟，庆大霉素，左氧氟沙星中介。
治疗小组全面分析患者病情进展情况，未选择再次更换药物品种，希望通过优化头孢他啶用药方法起效。临床药师与医师共同研究调整治疗方案为头孢他啶1.0 g，每6 h 1次，静脉滴注。
5月15日患者体温降至正常，同日，血常规正常，14，15，16，18日痰培养都为铜绿假单胞菌，且药敏结果同前，患者明显好转，体温在正常范围，偶有咳痰，痰稀色白，肺部痰鸣音消失，呼吸通畅，咳痰减少，5月27日出院。
2 讨 论
该患者为高龄男性，因为脑基底节出血，吞咽有呛咳造成误吸，加之卧床体位，拍背频率少，是导致肺部感染的直接原因[2]。
该患者痰标本分离的细菌不固定，5月5日痰标本分离出金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，药敏显示这两种菌对大多数抗生素菌敏感，以及白色念珠菌(++)。
头孢他啶在头孢三代中对铜绿假单胞菌作用比较强[3]，尽管药敏报告“中介”，根据“中介”的判读意义，常规剂量时的平均血浓度等于或略高于最低抑菌浓度(MIC)，需用高剂量对药物浓缩部位的感染可能有效，因此，选用头孢他啶也是治疗组的一致方案。
头孢他啶和其他的β内酰胺类抗生素一样都属于典型的时间依赖性抗生素，PK/PD参数为T>MIC，期望值在45%以上，因为该类抗生素到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强，并且多无抗生素后效应(PAE)，浓度降至
3 小 结
该病例因脑出血入院后合并肺部感染，在临床药师的参与下，医生亲身感受了抗生素不同给药方案下而得到两种截然不同的临床治疗效果，从5月5日患者开始发热，到5月12日之前，使用的抗生素均属β内酰胺类抗生素，均按一日2次的给药方法，体温在37.8～
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