药物治疗与经皮冠状动脉介入术对稳定性冠心病预后的比较

　　MASS、MASS_II研究随访过程中PCI组需要再次心脏介入的明显增多(图E)，但各研究总的死亡，心因性死亡或心梗、非致命性心梗、冠脉搭桥，心脏介入之间无显著性差异。心脏介入的OR值有较大的异质性，故采用Random effect model。

　　如图A所示，PCI组与MT组比较，总死亡率无显著差异;PCI组似乎心因性死亡或心梗、非致命性心梗发生率高，但统计学上无显著性差异(图B、C);心脏搭桥两组比较无显著性差异(图D)。图A

　　3 讨论

　　目前的数据表明PCI治疗stable CAD患者与MT相比，远期随访对减少死亡率、心梗发生率及血运重建并没有显示出多大的优越性。相反心因性死亡、非致命性心梗的发生有增多的趋势，虽然无统计学上的意义。

　　AVERT研究显示对于低危的stable CAD患者在已有的抗心肌缺血药，包括阿司匹林的基础上，强化他汀类药物治疗，能减少心血管事件，与介入治疗相比至少相当。而近年的COURAGE研究也未得出令人满意的结果，比较PCI和药物治疗，死亡和心梗的发生率无显著性差异，可能的解释是stable CAD病变血管斑块相对稳定，不易发生破裂而导致急性血栓事件，研究发现，发生心血管事件的罪犯血管不一定是最重的病变，相反，那些狭窄程度轻的，但斑块不稳定的血管，最有可能发生急性心血管事件。给低危的stable CAD患者强化药物治疗特别是他汀类，使之斑块稳定，较少发生急性心血管事件。OAT(Occluded Artery Trial)研究结果显示，急性ST抬高型心肌梗死患者在发病3～28天后择期开通梗死相关动脉(IRA)结合药物治疗，与单用药物治疗相比，不能改善患者的死亡、心梗的发生率[7]。可能为①开通IRA使原已经存在的侧支循环丧失，一旦发生急性再闭塞，则来不及建立新的侧支循环，从而造成心肌损伤;②PCI术后血管再狭窄、支架内血栓形成发生率增加，进而导致心血管事件的发生。表明对于错过最佳开通时机的AMI病情稳定的患者，介入治疗可能已无必要。

　　这些结果给介入医生带来不小的困惑。首先，入选的患者病情相对较轻，无顽固心绞痛，心功能尚可，无近期心梗;对于那些病情较重的患者可能更能从介入治疗中获益。其次，几项研究均未推广药物支架技术，ACME、MASS研究单纯给予PTCA，未植入支架，RITA_2、AVERT研究只有不到10%裸支架植入率;虽然COURAGE研究有94%的患者植入支架，但仅有不到3%的患者接受药物支架;OAT研究中患者植入的均是裸支架。研究证实，drug_eluting stent相对bare_metal stent和PTCA显著减少病变血管的再狭窄率，从而可能改善患者的预后。近年的PRISON_II研究结果证实药物支架与裸支架相比有更低的再狭窄率，减少了靶血管的再次血运重建[8]。COURAGE,MASS_II、RITA_2以及TIMES[9]等研究也均得到有益的结果：介入治疗组患者心绞痛症状明显改善，生活质量提高，但目前还缺少大样本的临床研究证实。

　　总之，临床上对于那些低危的stable CAD患者，强化MT治疗非常重要;随着药物支架的推广，对于那些药物不能缓解的心绞痛，严重的三支病变，心功能低下的stable CAD患者PCI治疗可以改善患者的生活质量，能否减少stable CAD患者的主要临床终点事件，还需大规模的临床研究来证实。

　　【参考文献】

　　[1]Hueb W, Soares P, Almeida D. et al. Five_year follow_up of the Medicine，Angioplasty, or Surgery Study (MASS)：a prospective, randomized trialof medical therapy, balloon angioplasty, or bypass surgery for singleproximal left anterior descending coronary arter stenosis[J]. Circulation, 1999，100(suppl II)：II-107-II-113.

　　[2]Pamela MH, John CG, Edward DF, et al.Two_to three_year follow_Up of patients with single_vessel coronary artery disease randomized to PTCA or Medical th

上一页  [1] [2] [3] 下一页