腹壁子宫内膜异位症31例临床分析

　　1资料与方法

　　1.1一般资料31例患者年龄20~38岁，中位年龄28.8岁。所有患者均有腹部手术史，其中26例有剖宫产史，3例有畸胎瘤、卵巢囊肿和子宫肌瘤剔除史，2例有二次剖宫产史。发病时间为术后3个月~6年，大多在术后3年内，产后哺乳半年以上者发病时间在1年以上，而哺乳在半年以内者发病时间在1年以内。临床表现：31例患者均有不同程度的经期切口瘢痕处胀痛，局部可触及痛性结节或肿块，月经期增大，疼痛加重，月经后变小或消失。肿块触之质韧，并有不同程度的触痛，与周围组织边界不清。肿块多为单个或串珠状，皮下异位结节较浅表时可呈紫蓝色，囊性感。B超提示皮下结节回声不等，中间可见囊性小灶，病灶直径1.0~2.0 cm，平均1.7 cm,与周围组织边界尚清，但无包膜。包块病理检查或腹部包块穿刺细胞学检查时提示为含内膜样腺体，内膜间质或含吞噬铁黄素的巨噬细胞。

　　1.2治疗方法26例患者行手术治疗，5例患者行药物保守治疗,药物治疗包括促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)、孕三烯酮、丹那唑、倍美力、安宫黄体酮。

　　2结果

　　医源性内膜种植引起切口异位症占0.05%。5例患者行药物保守治疗，服药时症状缓解，停药后反复。选择手术的26例患者术后无一例复发，其中1例由于肿物过大及浸润过深，术前用药，待缩小病灶后行手术。手术切除病灶直径平均4.0 cm,明显大于术前扪诊和超声测量的1.0~2.0 cm(P<0.01)。

　　3讨论

　　3.1切口内异症的发生和临床特点 内异症的发生机理至今尚不明了，有经血倒流、淋巴播散、移植等学说来解释不同部位内异症的发生[2]。各种宫腔操作均可将子宫内膜移植至切口或撕裂伤口处，在该处形成内异症。本组31例患者中26例有剖宫产史，3例有畸胎瘤、卵巢囊肿、子宫肌瘤剔除史，2例有二次剖宫产史,证明内异症的发生与子宫内膜移植有关。异位的子宫内膜组织含子宫内膜腺体、子宫内膜间质、纤维素及出血，病理检查含2种以上的成分即可诊断。剖宫产术后切口内异症的发生率低，可能的原因是产妇产后体内雌激素水平迅速下降至较低水平，移植的子宫内膜不易生长。本研究发现，发病时间与哺乳时间的长短有一定关系，可能与激素水平有关。畸胎瘤及卵巢囊肿手术患者术后发生内膜异位症的原因可能是由于大多数手术选择在月经期后，此时腹腔内可能有倒流的经血，行经时功能层退化变质并带着不同数量的基底层一起脱落，手术中将经血中的内膜碎片带到切口上，导致基底层细胞种植发生内异症。无手术史者发生内膜异位症可能是罕见的良性淋巴种植或体腔上皮化生。

　　3.2腹壁切口内异症的诊断本组资料显示，腹部切口内异症临床主要表现为：(1)腹部剖宫产史或其他手术史。(2)切口部位结节或肿物。(3)肿物有与月经相伴的周期性疼痛或触痛, 肿块触之质韧，并有不同程度的触痛，与周围组织边界不清。肿块多为单个或串珠状，皮下异位结节较浅表时可呈紫蓝色，囊性感, 严重时可出现皮肤破溃，流出咖啡色液体。(4)超声表现为皮下混有无回声的混合性团块，周边轮廓不规则，同时明确与其他邻近组织关系。(5)局部细针穿刺行细胞学检查，可提供精确的诊断依据。

　　3.3腹壁切口内异症的治疗切口内异症的治疗主要有药物治疗和手术治疗。药物治疗有假绝经疗法和假孕疗法，一般要求至少用药6个月以上。Wolf等[3]认为，切口部位的内异症的治疗应手术切除为主，切除病灶时，应同时切除病灶周围的纤维结缔组织，以保证无残留异位症。术中切除应注意以下几点：(1)术前应充分估计包块大小、范围、深浅，可通过触诊及B超确定，以选择最佳切口;从包块的活动度可判断是否与腹膜粘连。(2)肉眼下病灶组织多呈较硬的瘢痕样改变，内有巧克力样粘稠液体，术中应仔细辨别界限，用冷刀切割，范围要达到病灶外缘0.5~1.0 cm，病变与腹膜相连时，需切除部分腹膜，手术切除病灶平均直径为4.0 cm。若肿块大，则腹膜缺失多，则需张力线或补片缝合。(3)手术时机最好选择在月经期，此时腹壁内异症包块肿大，呈紫蓝色，与周围 有更明显的界限，有利于彻底切除病灶。(4)如包块过大，界限不清，可在术前应用3~6个月GnRHA肌肉注射，可使包块缩小，界限明显。若术中病灶切除干净，术后可不辅助用药，否则宜辅助假绝经治疗。

　　3.4腹壁切口内异症的预防手术后腹壁子宫内膜异位症的发生与手术引起的医源性内膜种

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