,追问病史,患者在9月时自行停止口服阿托伐他汀钙。
2.2 外周血脂、OxLDL及血小板的变化 血脂中TC、TG、HDLC无变化,而LDLC有所降低,其中6例因LDLC过低将阿托伐他汀钙减量为每晚10 mg;OxLDL虽有降低但统计学无显著差异,见表2。血小板均正常或者稍偏高,治疗前后无变化。治疗中没有出现肝功能、肌酶异常等不良反应。表1 治疗前后aCL的变化表2 治疗前后血脂的变化(±s,mmol/L,n=15)
2.3 随访 在随访的12月间共发生心脑血管缺血事件9次,每人平均(0.60±0.71)次,与治疗前比较有统计学差异(P<0.01)。
3 讨论
APS是一组以反复动脉或静脉血栓形成和(或)习惯性流产为临床表现并伴有持续性抗心磷脂抗体(aCL)阳性或抗β2糖蛋白Ⅰ抗体(antiβ2glycoprotein Ⅰ antibodies,aβ2GPI)阳性、累及多系统的非炎症性自身免疫性疾病。aCL导致血栓形成的机制尚未完全清楚,研究表明,血清高滴度的aCL对APS的血栓形成具有极其关键作用[3]。aCL的作用机制可能为:(1)诱导血管内皮细胞产生抗内皮细胞抗体而导致血管内皮的损伤;(2)与内皮细胞上的磷脂发生反应,破坏了前列环素与血栓素A2的平衡;(3)直接抑制纤溶酶对纤维蛋白的降解作用;(4)中和β2糖蛋白Ⅰ的抗凝作用;(5)通过与血小板结合或直接促进血小板的凝聚。研究证实,aβ2GPI在β2GPI存在的条件下,使内皮细胞活化,诱导炎症分子和黏附分子等的表达,是血栓形成的重要危险因子[45]。OxLDL的存在是造成动脉壁持续性损伤的重要因素之一[6],aCL与OxLDL起交叉免疫反应,通过脂质过氧化过程释放多种细胞因子,破坏血管内皮、诱导平滑肌细胞增殖、加速动脉粥样硬化(AS)进程[7]。因此,本组患者在确诊APS后,除按常规抗凝等治疗,加用并持续给予口服阿托伐他汀钙20 mg/d治疗,卒中等缺血事件的发生率明显减少,提示阿托伐他汀钙有明显的血管保护作用,且无肝功能、肌酶的异常等不良反应,在>80岁患者中应用安全性好。
有研究表明,他汀类药物除了有降脂作用外,还可能与血管内皮功能改善有关[8]。本研究应用阿托伐他汀钙对缺血性脑卒中患者治疗后,缺血事件的再发生率明显下降。可能的机制是:通过阻滞巨噬细胞和血小板活化,减少斑块内组织因子、黏附因子、LDL氧化及单核细胞与内皮细胞黏附,改善内皮细胞的血管舒缩功能,增强内皮细胞溶解纤维蛋白的能力,增强免疫抑制和抗炎作用,抑制平滑肌细胞迁移和增殖,阻断血液凝固及硬化斑块内血栓形成,延缓斑块生长和新损伤形成[910];并增加血管内皮细胞一氧化氮合成酶(eNOS)的数量及活性,使NO释放增加,继而有效调节血流,抑制单核细胞在血管内皮上的黏附[11]。研究表明,他汀类药物阻断aβ2GPI及某些促炎症细胞因子诱导的内皮细胞活化是通过抑制NFKB易位,减少黏附分子、组织因子的合成和表达;并通过抑制OxLDL的吸收与产生,减少血管及内皮超氧阴离子的形成,以防止OxLDL激活巨噬细胞,诱导其释放多种细胞因子,引起血管损伤及炎症反应[8]。亦有研究表明他汀类药物在治疗APS中可以显著降低血管内皮生长因子(VEGF)、血清胸腺因子(sTF)和肿瘤坏死因子α(TNFα)从而减少炎症反应[12]。
因此,对于APS的脑梗死患者,要尽早地给予他汀类药物治疗。本组研究发现,应用阿托伐他汀钙治疗后,aCL及OxLDL有明显下降,也有文献报道[13],阿托伐他汀钙具有降低斑块脂质中OxLDL的作用,其发生机制有待进一步研究。
【参考文献】
[1] Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS)[J]. J Thromb Haemost, 2006, 4(2):295306.
[2] Bing H, Wang J, Zhang C,et al. Positive correlation between in vivo oxidized LDL and LDL immune complexes[J]. Clin Biochem, 2004, 37(1): 7275.
[3] Giannakopoulos B,
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