而安慰剂组患者使用安慰剂治疗，是否对疾病“置之于不顾”[16～17]。
总之，目前最有争议的是关于安慰剂在对照研究中可能带来一定的危险性，安慰剂组患者的病情变化和安全性难以得到保障，为此，研究人员可能有意识地将病情严重程度较轻的患者划入安慰剂组。但是，一种新的治疗方法(新药临床验证)的益处则应当是在任何时候都能显现出临床疗效的可评估性和可观察性。这种矛盾在目前还没有反映出患者利益团体、研究人员、中间代理人员(药物开发商)的主流观点[18]。结果是对一些特殊的抑郁症案例在研究观察之后总是夸大了药物治疗起效的延迟效益，大约为6 w～8 w。例如：Khan等[19，20]进行的一项荟萃分析(metaanalyses)证明，有安慰剂对照的RCTs中，抗抑郁剂研究结果表明临床缓解和自杀率都较低。
早期的一项小剂量药物与安慰剂对照研究就发现两组的疗效差异较小。但是，它的益处(药物的治疗效果)和研究人员都应当仔细考虑结论是否科学，其中包括：(1)设置一个安慰剂的对照组，必须要有安全的手段确保参与研究患者的安全性。(2)如果使用有标准参数的研究方法代替安慰剂研究的主要问题是新型药物和标准药物，可能都只有中度程度的疗效，这样就无法确定两种药物是否均有效或无效。(3)要尽量减少假阳性发现。例如：一种无效的新型治疗方法被判断为有效，可能是因为有效判断的参数因“统计学上的差异不存在”而导致。(4)RCTs研究并没有要求安慰剂组的样本一定要足够大，但容易在统计学上产生无差异的测试结果，这需要研究人员特别给予关注。大样本研究尽管可以导致治疗的发展前景价值较大，但也有可能会最终导致错误的结论，正如Leon等[19]所指出的那样，这样就可能让许多患者接受一种本来就无效的治疗方法。不过，有安慰剂对照设计的研究则可以在一定程度上减少这种现象的发生。
4 在有安慰剂设计的RCTs研究中的药物治疗效果观察
为了提高研究结论的普遍性、可接受性和科学性，减少有关在涉及有安慰剂对照的RCTs研究中不使用活性药物的道德伦理问题，在研究中引入心理治疗方法就成为了抗抑郁剂研究中的标准范例[20]。需要对所有的参试人员都接受一个专门的心理治疗的培训过程(约12 w～16 w)。在初始6 w～8 w期间，患者接受心理治疗时，既可以接受单独的心理治疗，也可以在伴随接受盲式安慰剂治疗的过程同时接受心理治疗。在第二阶段，无反应的人员中的一半进入随机连续性接受安慰剂的观察阶段，也要持续6 w～8 w;另一半人员双盲、随机接受药物治疗。这样就有一个强化的、延伸的安慰剂导入阶段，以至于只有一小组患者在RCTs评估中不容易对安慰剂产生反应。这种理想的策略方案可以排除安慰剂效应的影响，包括5个方面：(1)所有的患者都接受一种已知的、现行的治疗方法进行治疗12 w～16 w，这样可以符合有关对照组患者进入研究观察时的道德伦理观点。(2)在研究结束时，抑郁症患者接受心理治疗有效中的大多数患者预示在治疗的初始6 w症状会有所改善。(3)对心理治疗的效果起效太快的患者，作为排除参加后两个阶段的观察指标。(4)对心理治疗无反应的患者不能作为抗抑郁剂无反应的预示指标之一。(5)对单纯心理治疗无反应的患者往往是病情较重、慢性化趋势、或者是多次复发的抑郁症，往往提示对这类患者的治疗应当是药物和心理治疗的联合治疗原则。
5 有关设立对照组的抗抑郁剂临床研究有逐年下降趋势原因分析
目前，在针对抗抑郁剂的临床研究中，设置有安慰剂对照的研究有逐年下降的趋势，原因之一是药商不愿意提供研究基金，原因尚不清楚。可能的原因是研究人员有一个合理性关注的问题，就是在研究治疗反应的一个RCTs中，针对抑郁症治疗的患者中大约有50%左右接受心理治疗，另外有10%～20%左右的患者中途退出研究。因此，在导入阶段中入组的患者人数就需要达到500名以上，以便有200名左右的患者被随机分入接受药物治疗的观察或是被分入安慰剂对照组中。这就导致了参试人员的筛选非常困难。在最后的分析中，伦理上可接受的一种可供研究的方法，都容易对安慰剂产生关联性反应，所以必须与大量的传统上设计有安慰剂对照的研究方法进行比较，以便确保获得必要的两个阳性研究样本，从而获得研究上的进展。
总之，在针对抗抑郁剂临床疗效的研究中，应该设置有安慰剂对照的RCTs研究，并且要连续性观察，才能评价新型抗抑郁药物的疗效。这还不足于弥补研究中的缺陷，如安慰剂效应对疗效的干预。所以质控中的一系列问题如疗效评价、观察标准的一致性、处理方法，包括统计学手段等都应当在结论中加以仔细讨论。
【参考文献】
[1]Kirsch I.Are
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