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237例肾动脉水平以下腹主动脉瘤手术治疗经验 |
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初步诊断，50例经腹主
动脉造影确诊。从1987年以来的164例由B超和CT确诊，其中8例因B超或CT不能确定动脉瘤上
界与肾动脉关系，5例行动脉造影或数字减影血管造影(DSA)，3例经MRA明确了两者的关系。
手术方式：本组均采用动脉瘤切除人造血管移植。术中确定动脉瘤位于髂动脉分叉处以
上18例，采用直型人造血管移植；动脉瘤同时累及一侧或两侧髂动脉者分别为151例和68例
(同时累及两侧髂内动脉61例)，采用分叉型人造血管行主-髂(股)动脉移植。移植人造血管
种类：真丝人造血管61例，涤纶血管11例，丝涤交织血管7例，Gore-Tex人造血管(美国Gore
公司产)158例。233例术中结扎肠系膜下动脉，在确定乙状结肠血供良好时才关腹，4例因乙
状结肠供血不良而将肠系膜下动脉移植至人造血管。
手术并发症：本组因急性肾功能衰竭死亡4例，急性心肌梗塞3例，呼吸衰竭2例，总手
术死亡率3.8%。术后吻合口出血需再次手术者3例，十二指肠梗阻4例，乙状结肠缺血4例，均
经非手术治疗痊愈。术后发生吻合口动脉瘤19例，发生于手术后2周至12年(平均5年)。
随访结果：本组237例患者除10例失访外，每年进行B超或CT检查随访，随访时间平均为
2年，半年以上40例。现存活183例，死亡44例，其中35例因心肌梗塞、脑血管意外等与手术
无关的疾病死亡，9例因吻合口动脉瘤或动脉瘤破裂大出血死亡。术后5年生存率为74.4%，
10年生存率69.9%。
讨论
１．腹主动脉瘤诊断问题：腹主动脉瘤患者常主诉有腹块、检查腹部时有搏动性肿块或伴有
震颤和杂音，临床诊断不难。腹主动脉瘤95%以上位于肾动脉以下，诊断腹主动脉瘤的关键是
确定上界与肾动脉关系。当累及肾动脉或腹主动脉其他分支如腹腔干和肠系膜上动脉，与肾
动脉水平以下腹主动脉瘤相比，在手术指征、术前准备、手术技术和手术结果方面都有很大
差别。因此术前明确动脉瘤上界与肾动脉的间距至关重要。检查患者发现腹主动脉瘤上界和
肋弓之间可容纳二横指，一般提示动脉瘤位于肾动脉以下。随着影像诊断技术发展，通过B型
超声和腹部CT在肾动脉水平附近的薄层扫描(或螺旋CT动脉造影)，95%以上的患者可确定动脉
瘤上界与肾动脉的间距。如仍不能明确或动脉瘤向左或向右膨胀隆起向上，而造成肾动脉与
瘤上界间的主动脉向左或向右扭曲(根据我们的经验绝大多数向左侧扭曲)，体检发现腹主动
脉瘤上界高达肋弓，CT片上可产生“双主动脉瘤征”，则可采用MRA检查，这在明确动脉瘤与
肾动脉关系方面具有独特优点。只有在这些检查仍不能确定患者所伴高血压及肾功能损害等
症状的诱因是否为肾动脉狭窄时，才考虑做主动脉造影或DSA［１］。本组在前26年行腹主动
脉瘤切除的73例中，50例进行腹主动脉造影。居于认识进步和影像技术发展，近9年的164例
仅5例需行腹主动脉造影或DSA。
２．手术操作技术的某些改进［２，３］：近年来，通过不断临床实践，手术操作得到不
断完善和标准化，主要有：
(1)传统的控制腹主动脉瘤近端主动脉，是将其周径完全游离解剖，用Satinsky主动脉
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