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甲状腺乳头状及滤泡状癌的手术范围 |
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刘经祖 金锐 陶英杰
［摘要］ 本文通过大量临床资料，就分化型甲状腺癌手术治疗的方式及范围进行综述及探讨。作者认为：(1)对于原发灶的手术范围应视侵犯部位而定病变限于一侧叶，行患侧叶及峡叶并患侧颈前肌切除；若双侧叶受累，应力争保留部分正常腺体及后被膜下行近全甲状腺切除术，旨在保留甲状旁腺；癌限于峡叶，行峡叶及双侧内1/3～1/2腺体及颈前肌切除；若癌累及腺外组织，在不危及生命前提下，应尽量切除。(2)颈淋巴结转移癌的外科治疗：对于甲状腺乳头状癌N0期若原发癌侵出包膜，不行选择性颈清术；对于侵出包膜者行选择性颈清术。选择性颈清术的手术范围，作者主张重点清除气管旁及颈内静脉区。N0期的滤泡癌不必行选择性颈清术。
［关键词］ 分化型甲状腺癌； 手术范围； 颈淋巴结清除术
［中图分类号］ R736.1 ［文献标识码］ C ［文章编号］ 1005-6483(2000)04-0241-02
甲状腺乳头状癌的病理组织学诊断标准，尚未完全取得一致意见。但多数人认为，乳头状癌病理组织中，虽常伴有滤泡癌成分，只要查见乳头状癌结构，不论其所占比率多少，均应称为乳头状癌。乳头状癌是甲状腺癌中最多见的一型，约占59.9%～89%。隐性癌主要是乳头状癌，在尸检或甲状腺手术时偶可发现。尸检资料约占6%～13%。滤泡癌较少见，约占甲状腺癌的11.6%～15%。此两型又称分化型癌。
分化型甲状腺癌主要采用外科治疗。本病生长缓慢，生存期长，死亡率低。仅作肿瘤切除而未作任何辅助治疗，可长期生存，无复发和转移，当然也有处理不及时或处理不当，而延误治疗导致不良后果。目前还未完全掌握该病内在的变化规律，给评价治疗效果带来很大困难，从而造成多年来在外科治疗原则上(包括手术适应证，术式的选择以及手术切除范围等)，存在意见分歧。作者总结多年临床经验，就分化型甲状腺癌的手术切除范围作一简述，供参考。
原发癌的手术切除范围
一、癌限于一侧腺叶
对限于一侧腺叶的原发癌，手术应该切除多大范围，尚有意见分歧。有人主张作全或近全甲状腺切除；也有人倡导行患侧腺叶连同峡叶切除。前者的主要理论依据是：①强调多癌灶。有关分化型甲状腺癌尤其乳头状癌的多癌灶问题已有报告，目前已被专家认可，只是检查方法不同，检出率有差异。一侧甲状腺癌，行全甲状腺切除，标本次连续切片，结果75%查见多癌灶。临床资料表明，一侧癌行患侧叶切除，日后对侧10%～24%出现癌。而全甲状腺切除，对侧复发癌仅2%。②全甲状腺切除，特别对于滤泡癌发生血运转移，有利于131I治疗。③全甲状腺切除术，注意保留对侧腺叶后被膜，甲状旁腺功能低下可以减少到2%～5%。
主张患侧叶连峡叶切除者其根据为：①对侧腺叶隐性癌灶出现临床癌的比率不高；②与全甲状腺切除的远期疗效相比并无统计学差异；③不会发生甲状旁腺功能低下。我院自1952至1980年采用此术式并患侧颈前肌群切除治疗甲状腺乳头状癌551例。术后观察12～40年，仅7例(1.2%)对侧出现癌，再次手术仍取得满意疗效。而全甲状腺切除，甲状旁腺功能低下的发生率虽有较大差异，一般约占1/3，严重者将给患者带来终身痛苦。实践证明，临床检查发现癌限于一叶，而行患侧叶及峡叶并颈前肌群切除，有临床应用价值，被国内多数专家采用。而全甲状腺切除盛行于国外。
二、一侧叶癌累及峡叶及对侧叶或两侧叶多癌灶
切除范围视癌侵犯范围而定，如果两侧腺体全部被癌累及，只能行全甲状腺并颈前肌群切除。如果一侧或两侧叶仍残留正常甲状腺组织，力争保留一侧或两侧腺叶的上或下极及后被膜的近全甲状腺切除术，旨在保留甲状旁腺。我院收治的16例甲状腺乳头状癌双侧受累按此法处理，均未出现甲状旁腺功能低下及复发。
三、癌限于峡叶
此种情况较少见。我们主张行峡叶并相连的两侧叶1/3～1/2的腺体及颈前肌一并切除，如果峡叶癌累及一侧叶或侧叶癌累及峡叶，应行患侧叶、峡叶全部及相连的对侧叶1/3～1/2的腺体并颈前肌切除。
四、癌累及甲状腺外组织
常受累的腺外组织有喉返神经、气管、食管、甲状软骨、颈总动脉、迷走神经。原则上应将原发癌同受累的腺外组织一并切除，尽管牺牲部分器官功能，只要不危及生命，仍能使一些晚期患者获得长期生存的机会。
1.喉返神经受累 早期受累多为纤维粘连，较易分离，保留神经切除肿瘤，一旦出现声音嘶哑，表明神经已被肿瘤破坏，除少数病例由于部分神经纤维受累，部分因压迫水肿造成功能障碍，可仔细解剖切除受累的神[1] [2] 下一页
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