血管内治疗椎基底动脉夹层动脉瘤 附45例分析

　　1.3 治疗经过 全麻后，采用Seldinger方法穿刺股动脉，置入6F鞘。将6F ENVOY导引导管置入责任椎动脉。术中选择球囊膨胀型支架BX (Cordis公司)，AVES670 (Medtronic公司);自膨式支架Neuroform (Boston公司)，LEO (Balt公司)。弹簧圈选择电解脱卸弹簧圈 (GDC) 和Hydrocoil系列水膨胀弹簧圈。

　　1.3.1 支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤： 31例选择该项技术。术中支架置入后，夹层仍有显影，其中造影剂滞留27例。加弹簧圈栓塞后，动脉瘤致密填塞26例，大部填塞5例。其中1例在支架置入及弹簧圈填塞完毕后，弹簧圈尾部脱出支架，为防止血栓形成，在弹簧圈脱出位置再放1枚BX支架，将暴露的尾端压入血管壁。1例椎动脉夹层延续至基底动脉，小脑后下动脉 (PICA) 发自近端瘤样扩张处，在填塞近心端膨大过程中发现PICA血流减缓，因此终止填塞，而在动脉瘤远心端填入1枚GDC弹簧圈，夹层段共置入3个支架。

　　1.3.2 单纯支架置入： 共8例，其中3例采用LEO支架置入技术 (包括双支架重叠技术1例，单支架置入2例);4例采用Neuroform置入技术 (包括双支架重叠技术2例，单支架置入技术2例);1例采用BX双支架重叠技术。单纯支架置入后夹层仍显影，但夹层内血流减缓。

　　1.3.3 载瘤动脉闭塞： 共6例，其中5例采用夹层责任动脉单纯弹簧圈闭塞;1例行夹层段支架置入，支架内腔填塞弹簧圈以闭塞载瘤动脉。术后即刻造影显示：责任动脉均闭塞致密，夹层不显影。

　　上述所有病人术后即刻造影，受累侧PICA均血流通畅。

　　2 结果

　　本组术后无死亡病例。随访1～46个月，平均16.3个月。对44例复查DSA (1例单LEO支架置入者失访);病人临床症状均有不同程度改善，无再出血。26例支架辅助弹簧圈即刻致密栓塞的动脉瘤病人，均未再显影复发;而5例支架辅助弹簧圈即刻大部栓塞者中，血栓进一步形成而动脉瘤不显影3例，瘤体进一步缩小1例，瘤体扩大、复发1例。7例单纯支架置入病人中，1例单LEO支架置入者瘤体缩小，瘤腔中血栓形成;另1例LEO重叠支架置入者，影像学结果稳定，瘤体未见进展;2例Neuroform重叠支架置入者，影像结果稳定，瘤体未进一步发展;2例单Neuroform支架置入者，瘤体缩小，血栓形成;而1例BX双支架重叠置入者发生塌陷，椎动脉闭塞，但因其对侧代偿良好，未出现明显并发症。上述病人均未发现支架表面血管内膜形成。6例行载瘤动脉闭塞病人，责任动脉及瘤体均未显影;其中1例支架内腔填塞弹簧圈闭塞载瘤动脉病人，MR平扫显示瘤体缩小。

　　3 讨论

　　自发性VDA最常见的症状是一侧头痛和颈部疼痛;部分类似Wallenberg综合征或一侧延髓病变，出现眩晕、行走不稳、向病侧跌倒、吞咽困难和对侧痛温觉丧失等后循环缺血、梗死症状[1]。VDA的影像学诊断主要依赖MRA、CTA及DSA。DSA是目前诊断VDA的金标准，其典型表现包括：珠线征、双腔征 (内膜瓣)、动脉瘤样扩张[2]。

　　VDA的组织病理学和解剖学特征使其治疗成为一大挑战[3-4]。随着影像学、血管内栓塞材料学和技术的进步，血管内栓塞治疗VDA已成趋势。目前常用的栓塞技术有3种：

　　3.1 支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤技术 该技术最早由Geremia等[5]提出。支架的置入为夹层动脉瘤塑造了一个人为的瘤颈，便于后续弹簧圈的置放，并可防止弹簧圈突入载瘤动脉。实际操作中我们发现：对于形状不规则、累及PICA或扩延至基底动脉的夹层动脉瘤，基于弹簧圈的固态特性，做到对所有夹层完全致密栓塞仍有很大难度，不能完全避免夹层动脉瘤的再出血可能。本组采用该技术31例，随访结果显示：致密栓塞是防止VDA术后复发的关键。

　　3.2 单纯支架置入技术 Lylyk等[6]通过随访单纯支架置入病人发现：其动脉瘤内有血栓形成。刘建民等[7]在动物实验研究中观察到：支架置入后，支架表面有血管内膜生长。但目前，该项技术仍存在支架网眼过大，置入后瘤腔内血流动力学改变不明显，支架表面内膜生长缓慢等不足。本组8例病人采用该项技术，术中即刻造影结果显示瘤腔仍显影，但血流速度均不同程度减缓;其中7例DSA随访结果显示：支架置入后造成了夹层瘤腔内血流动力学的改变。但该项技术对血管内膜化的影响，仍有待进一步随访。

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