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肝硬化病人营养支持的进展 |
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性脑病。血浆BCAA和AAA的比值曾被作为肝病期间蛋白质代谢异常的指标，并用以指导病人的临床治疗。正常人该比值为3.5～4.0。肝病时比值可降低至2.5，肝昏迷病人降至0.8～1.2。
尿素合成发生于汇管区周围肝细胞的线粒体及胞质液内，尿素循环主要是对氨的解毒及调节pH，肝内酶含量减少是肝硬化者尿素合成减低的原因。肝脏和肾脏是将氨转化为尿素的关键性器官，尿素是一种很容易排出体外的无毒氮代谢降解物。肝硬化者形成尿素的能力则大大下降，可引起高氨血症。
1.4 能量代谢的变化
肝脏是调节能量代谢的中心器官。肝硬化时，也可出现能量代谢的异常，表现为从以葡萄糖作为主要能源的优势转化为利用脂肪作为主要能源。有研究报道，正常人能量来源的40%由脂肪氧化供能。而肝功能不全病人则60%～80%由脂肪氧化供能。肝硬化时肝糖原含量仅为正常肝的一半，肝糖原产生量仅为正常人的62%，而来自糖异生则高于正常人的2倍。正常人基础状态下总CO2产生量中约34%±6%来自游离脂肪酸(FFA)的氧化；而肝硬化时总CO2产生量中63%±4%来自FFA的氧化。此时血浆FFA水平升高［平均值(746±46)μmol/L］，约为正常人的2倍，提示FFA的代谢主要趋于氧化产能。
有学者采用间接测热法评估肝病时的能量代谢变化，包括氧消耗量(VO2)、二氧化碳产生量(VCO2)、尿氮排出量、能量消耗和底物氧化率。发现正常对照组氧耗量为每分钟(206.5±4.0)ml/1.73m2，而急性肝炎和肝硬化病人分别为每分钟216.4ml/1.73m2和22.8ml/1.73m2，三者之比差异有显著性意义(P<0.05)。肝硬化病人呼吸商(RQ)明显下降(0.73±0.01)［2］。从RQ值中测得，约86%的能源来源于脂肪，碳水化合物供能仅为2%，蛋白质约为12%；正常对照组则是脂肪45%，碳水化合物38%，蛋白质为17%。
近年国内外学者证明，动脉血酮体比率(AKBR)是反映肝脏能量代谢状况的简便而敏感的指标。当AKBR值在0.7以上时，肝线粒体功能正常，机体可主要依靠氧化葡萄糖供能；当AKBR降至0.4～0.7时，线粒体功能受损，三羧酸循环速度减慢，葡萄糖不能顺利进行氧化分解供能，机体则利用脂肪酸氧化供能以克服能量的不足；当AKBR降至0.4以下时，线粒体功能严重受损，三羧酸循环及氧化磷酸化过程均停止，无论葡萄糖或脂肪酸均不能作为基质供能，发生能源危机，肝脏及体内各脏器的功能出现衰竭。据此，有作者提出了肝硬化病人手术后营养支持方案：当术后病人AKBR尚能维持于0.7以上时，可以采用葡萄糖为主的肠外营养，亦可使用胰岛素和氨基酸；当AKBR降至0.4～0.7，使用低浓度的葡萄糖，并适量使用脂肪乳剂以及支链氨基酸。当AKBR降至0.4以下时，目前唯一的措施是采用人工肝支持，但仅有部分病人有效。
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