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重视血管外科的基本原则 |
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> 大隐静脉曲张手术为血管外科最常见的手术，术前必须明确其深静脉通畅并排除骨血管肥大综合征。大腿至膝下段多须剥脱，小腿内侧病变以采用多个点状切口抽剥曲张静脉以减少损伤和达到美容目的。关于股静脉瓣膜修复术，其一为KistnerⅠ°和Ⅱ°返流(至膝上)者不做修复，其二为只能对造影和术中见到瓣膜者施行修复术，对于瓣膜大部分破坏或已几乎消失者(多见于先天性或静脉血栓形成后再通病例)，无论内或外瓣膜修复术均不可行，必要时可施带瓣静脉移植术。其三是施外包裹修复法时应尽量不致矫枉过正，否则当术后血栓形成时，病人感到雪上加霜。其四，对于因瓣膜功能不全引起的下肢静脉倒流性疾病的治疗，重点在股静脉，施肌代瓣术后，在膝关节活动才推动血流。使病人难以长时处于坐位，术后经常走动，似形成“成人多动综合征”。笔者以为，此手术以谨慎选择为妥。最后是不要忘记，人们在行走时腿部肌群必然活动，它推进静脉血的回流，即所谓“肌泵”，如辅以压力梯度差式的医用保健袜，症状多已明显减轻，故施复杂型手术的机会势必会日益减少。
急性动脉栓塞取栓术：最佳手术时期应在8～10小时以内。但许多病人因种种原因不可能在此时间内来就诊，且各人的侧支代偿反应不等。少数股动脉栓塞病人在发病1个月后来院时，仅有肢体远侧皮肤坏死，取栓后获完全救肢疗效。即或在肢端已坏死病例，取栓术的成功有助于降低截肢平面。然而，对腹主动脉骑跨栓病例，尽管取栓常达到恢复肢体循环疗效，惜大量毒素、代谢产物及大范围的再灌注损伤可致病人心跳骤停或急性肾衰，后者被称为肌肾代谢综合征。取栓成功、恢复循环前，先切开股静脉放血200～400ml，对预防上述严重并发症有所帮助。将股静脉血经过血液滤过装置或人工肾再回输体内有助于防止该并发症的发生。顺便提及，血管内膜损伤易致血栓形成和内膜增生，因而在取栓过程中，既要动作轻柔，又要求在一手调节球囊压力的情况下，由另一手轻轻牵引取栓导管，缓缓将血栓、栓子取出。将此过程描述为“拉栓”，就难以包含和表达上述内涵。近侧动脉喷血和远侧鼠尾状栓尾的取出及明显的逆向血流为取栓成功的标志。在整个取栓过程中要全身肝素化，血管外科的剂量为略少于1mg/kg，与心脏外科因转机所用的3mg/kg显然不同。最后一步是动脉吻合，笔者所见的肱动脉取栓后缝合动脉切口后的管径，最差者几乎仅为原有管径的50%，这是不能被接受的。确实需要时可采用就近静脉施补片移植术。试看Poiseuille定律：△P=Q8Lη/πr4，可见血压的递减与半径的4次方成反比。当血管略狭窄时，血压递减可不明显，但当狭窄达50%以上时，血压急剧减低导致肢体缺血。因而在取栓后使其内皮细胞基本不受损伤和使血管恢复到基本原有的管径均十分重要。
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