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高位胆管梗阻的鉴别诊断和治疗 附3例报告 |
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经肝动脉化疗，术后49天痊愈出院。现一般情况良好。
2 讨论
高位胆管癌是肝门部胆管占位病变最常见的原因。当合并黄疸和肝功能损害时手术风险大、疗效差。一些学者对外科治疗持消极态度。然而，胆道系统某些特殊疾病的影像学表现酷似原发性胆管癌。但手术方法截然不同，预后也不同。因此，临床医师应予重视。
2.1 Mirizzi综合征
Mirizzi综合征指胆囊颈部或胆囊管结石压迫胆总管，临床上表现为阻塞性黄疸。根据Csendes分型［1］：Ⅰ型，单纯胆总管受压；Ⅱ型，胆囊胆总管瘘形成，但瘘口小于胆总管周径的1/3；Ⅲ型，瘘口大于胆总管周径的2/3；Ⅳ型，胆总管完全梗阻。Mirizzi综合征占胆囊结石的1%～1.3%［1，2］。根据B超、CT一般不难作出诊断。但胆色素结石引起的Ⅲ型和Ⅳ型Mirizzi综合征，因B超回声较低，CT信号较弱时可发生误诊。本文例1即如此。虽然病人高龄且合并肝功能损害，但施行胆囊、残余肝总管切除，肝管-空肠Roux-en-Y吻合术后恢复顺利。因此，笔者认为，对影像学检查疑诊为高位胆管癌的病人，应考虑到Mirizzi综合征的可能。在放弃根治性手术前(包括术前、术中)更应确切排除其可能性。对Mirizzi综合征Ⅲ型和Ⅳ型病人，胆管坏死缺损、无法修补时，肝管-空肠Roux-en-Y吻合为首选术式。
2.2 胆囊癌侵犯胆管
近年来胆囊癌的发病率呈上升趋势，已成为较多见的胆道肿瘤。胆囊癌极易发生转移。Shirai等［3］最近的报道令人鼓舞。施行肝脏胰十二指肠联合切除术(HPD)的17例进展期胆囊癌中，10例获根治性切除，5年生存率达50%。且存活超过5年的5例中，4例为Ⅳb期。另7例未获根治性切除(切缘残癌)，最长仅存活15个月。可见，根治性HPD可显著提高进展期胆囊癌的远期疗效。Yamaguchi等［4］发现即使浸润局限于肌层的pT2期胆囊癌，侵犯周围血管、神经及淋巴结的比例也达50%。因此，认为pT2期胆囊癌应施行包括部分肝脏、肝门部胆管及肝十二指肠韧带淋巴结在内的联合切除术。有些学者则认为pT2期胆囊癌若肝十二指肠韧带下部淋巴结有转移、肿瘤占据胆囊底侧2/3或胆囊颈部受侵者，应施行HPD。原因是这些情况下胰头和肝总动脉周围淋巴结转移率很高。然而，胆囊癌的预后与肿瘤浸润深度、淋巴结是否转移、癌细胞分化程度和切缘是否有残癌等多种因素有关［5，6］，单纯扩大手术范围并非一定能提高远期疗效。鉴于HPD术后并发症发生率较高且进展期胆囊癌(pT3、pT4期，即癌细胞累及胆囊壁全层、侵犯周围脏器并伴有区域淋巴结转移)总体预后较差，目前，对进展期胆囊癌施行HPD的手术适应证较为一致的观点是：①无远处转移和腹膜种植转移。②胰头周围淋巴结和(或)肝总动脉周围淋巴结有转移。③肿瘤直接侵犯邻近器官，如肝脏、胆管、十二指肠等［3，5，6］。
2.3 原发性肝癌侵入胆道
肝癌破裂进入胆道、阻塞胆管引起阻塞性黄疸临床比较少见，约占肝癌的1%［7］。术前影像学检查表现为肝门部胆管阻塞时易误诊为高位胆管癌。20%左右的病人可找不到原发病灶，尤其是肝内肿块较小且AFP阴性时更难区别是胆管癌侵犯肝脏还是肝癌侵犯胆管。术中探查若发现胆道内有癌栓且胆管粘膜正常时应警惕本病的可能。对局部条件允许且全身情况和肝功能较好的病人，应争取一期切除肿瘤和受侵的胆管。对肿瘤不宜切除或不能耐受肝切除者国内外文献报道均采用胆道取栓加胆道引流术［7，8］，术后经肝动脉行栓塞化疗。笔者认为胆道取栓加胆道引流术后癌栓可继续脱落，堵塞引流管，一旦发生胆道出血病情可迅速恶化。本文例3施行肝门部胆管切除，关闭受侵胆管、肝管-空肠Roux-en-Y吻合加肝动脉插管。其优点是可以阻断癌栓继续脱落，确保胆道引流通畅并有效地预防胆道出血。肝动脉导管置于胃十二指肠动脉开口处，既不影响肝脏血供，也便于术后经肝动脉行栓塞化疗。可以认为，对不能耐受肝切除者这种方法优于单纯胆道取栓加胆道引流。
作者单位：骆明德（上海第二医科大学新华医院普外科 200092）
李继坤（上海市第一人民医院普外科 200080）
参考文献
1，Csendes A,Dfaz JC,Burdiles P,et al.Mirizzi syndrome cholecystobiliary fistula:a unifying classification.Br J Surg,1989;76(11):1139
2，Redaelli CA,Bnchler MW,Sc上一页 [1] [2] [3] 下一页
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