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21例医源性肝外胆管狭窄的处理体会 |
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医源性肝外胆管狭窄是胆道损伤的一种严重并发症。胆管狭窄可导致胆汁流通动力学发生变化，主要是狭窄段以上胆管内持续高压，肝脏郁胆影响肝细胞泌胆功能，肝功能受损以及反复胆道细菌感染，临床表现有综合性症候群，轻者影响生活质量，重者危及生命。因此，再次手术处理胆管狭窄病灶，重建有效的胆汁引流通道是关键问题。作者对21例医源性肝外胆管狭窄处理略谈一些体会。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女14例。年龄29～57岁，平均43岁。胆总管横断伤11例(术中诊断并行胆总管断端吻合T管支架引流9例，胆总管十二指肠吻合2例)；肝总管横断伤6例(肝总管断端吻合T管支架引流2例，肝总管空肠Roux-en-Y吻合3例；术后诊断1例再手术行肝总管T管引流，择期肝总管空肠Roux-en-Y吻合)，肝或胆总管侧壁损伤4例，分别行局部修补T管引流术。
胆道损伤后出现胆管狭窄症状最早为3个月，计4例，其中肝或胆总管断端吻合T管引流术后发生2例，胆总管十二指肠吻合1例，肝总管空肠Roux-en-Y吻合1例。6个月5例，其中肝或胆总管断端吻合T管引流3例，肝或胆总管侧壁损伤修补T管引流2例。1年8例，肝总管空肠Roux-en-Y吻合2例，胆总管断端吻合T管引流5例，肝或胆总管侧壁损伤修补T管引流1例。1年以上4例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合1例，胆总管十二指肠吻合1例，胆总管断端吻合T管引流1例，肝总管侧壁损伤修补T管引流1例。胆肠吻合术均在不同时期内发生吻合口狭窄闭塞，无返流性胆管炎表现。病程最短1年，最长4年。
1.2 影像学检查
B超显示狭窄段以上胆管扩张19例，并存肝内胆管结石5例。经皮肝穿刺胆道造影(PTC)11例，诊断高位胆管狭窄2例，胆总管中上段狭窄3例，胆肠吻合口狭窄闭塞6例。内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)检查5例，诊断高位狭窄4例，胆总管狭窄1例。PTC和ERCP检查显示胆道不全性狭窄10例，完全性狭窄6例。
1.3 手术
择期手术16例。肝或胆总管扩大切开取石空肠Roux-en-Y吻合4例，肝总管扩大切开，左右肝管成形空肠Roux-en-Y吻合5例，肝总管、左肝管扩大切开空肠Roux-en-Y吻合1例，原胆肠吻合口成形吻合6例。急诊手术5例：全部病人均行胆管切开T管引流术，3～6个月行肝总管扩大切开空肠Roux-en-Y吻合3例，肝总管扩大切开，左右肝管成形空肠Roux-en-Y吻合2例。
2 结果
治愈19例，死亡2例。胆肠吻合口瘘并右肝下间隔脓肿，全身衰竭死亡1例，严重肝肾功能衰竭死亡1例。随访19例，时间1～7年。随访结果的判断标准：胆管修复重建术后无胆管炎发作症状，能胜任工作者为优；术后有轻微的胆管炎症状，但间隔时间短，药物能控制，不影响工作者为良；胆管炎发作较频繁，肝细胞受损向胆汁性肝硬化病变发展，严重影响工作为差。本组优14例，良3例，差2例。
3 讨论
3.1 围手术期处理
医源性肝外胆管狭窄所导致胆道完全或不完全性梗阻，胆道内压升高，胆汁流通动力学可发生根本性改变，肝脏功能受损，胆汁酸代谢障碍，如继发细菌感染可加重病情变化，严重者危及生命。医源性肝外胆管狭窄处理上较为复杂，尤其是全身情况比较差的病人更为棘手。因此，必须重视围手术期的处理工作。作者体会：(1)充分了解病变部位、狭窄程度和范围，拟定完整的手术方案。(2)全面评估病人，对手术耐受程度要有充分的认识，同时处理好各类并存病。(3)胆管炎发作期间首先要控制感染，经非手术处理症状无改善者应果断采取胆道外引流手术。(4)改善和保护器官功能，纠正机体内环境平衡失调，保证足够热量。(5)监测肝肾和凝血机能，补充维生素K类和新鲜血制品。(6)做好肠道清洁准备，术后应用有效抗生素，水电解质和热能补充以及维护器官功能仍是不可忽视的环节。本组病人因重视以上几个方面，术后仅2例发生并发症。
3.2 影像学检查的价值
影像学检查是了解胆管狭窄病灶的重要手段。B超应为首选，B超可系统观察病灶以上胆管情况以及有无结石，但对于狭窄段的病变程度和范围则有欠缺，作者认为PTC和ERCP检查能补充B超不足之处，此两项检查能全面显示肝内外胆管树病变部位、程度和范围，以达到完善诊断。本组除5例因重症胆管炎急诊手术外，16例病人均行PTC或ERCP检查，提示高位胆管狭窄6例，中段狭窄4例，胆肠吻合口狭窄闭塞6例。狭窄长度最短1cm，最长3[1] [2] 下一页
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