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肝癌术后复发的类型和对策 |
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步检查。
3 复发的预防
对肝癌复发的预防包括术前、术中和术后三个阶段。术前预防讨论较多的是肝动脉化疗 栓塞(TACE)的应用。在初期学术界曾对此寄与厚望。经过近10年的实践，目前观点已趋向一 致，即可切除肝癌不主张术前TACE；大肝癌或估计切除困难者，TACE可有效缩小肿瘤，提高 切除率。日本癌症协会组织的对一组直径≤5.0cm肝癌的随机对照研究证实术前接受TACE和 未接受者，术后无瘤生存率和累积生存率均无显著差异［7］。我们对120例Ⅱ、Ⅲ期 肝癌的回顾性分析发现，术前TACE对直径<8cm肝癌不利，对直径>8cm肝癌有利［3］ 。究其原因可能与大肝癌更多地依赖于动脉血供及TACE本身对预后较好病例的选择作用有关 。术中超声使用是防止子瘤残留减少术后复发的有效手段。肝癌根治术的要求是1～2cm的切 缘，但当肿瘤贴近大血管时往往难以保证，此时在肝脏切缘贴敷无水酒精浸泡的明胶海绵值 得一试。术后的预防采用较多的是经胃十二指肠动脉和(或)胃网膜静脉置管，皮下留置输注 囊，术后定期化疗或加用超液化碘油的栓塞化疗。据报道可使根治术后的1、2、3年累积复 发率降至1%、15%和18%［8］。我们的方案是从术后4周开始给予表阿霉素20～30mg、 丝裂霉素8～10mg、顺铂50mg和超液化碘油5ml。肝动脉、门静脉双插管者，表阿霉素经泛影 葡胺稀释与碘油混合后肝动脉注入，另两药各注入一半。此后视病人情况每6～12周重复一 次，坚持一年。术后经导管预防化疗主要是针对来自于原发癌的近期复发，考虑到对病人生 活质量的影响，我们对直径3cm以下的小肝癌不行动静脉置管，而给予口服5-FU制剂类预防 ，确 切的疗效有待于严格的前瞻性临床随机试验。术后肝癌复发预防应用较多的尚有免疫制剂， 近来有报道长期应用干扰素和口服维甲酸类药物有可能降低复发。
4 复发的治疗
肝癌复发的治疗原则同原发癌，首先要对肝脏的储备功能和全身情况进行评估，再根据 复发灶的大体类型决定治疗方案。再切除是肝癌术后肝内局部复发和(或)局部转移的首选治 疗。陈汉等报道再次肝切除126例，二次术后的1、3、5年生存率分别为83.5%、38.2%和 19 .6%。我们资料中23例再切除后的1、3年和5年生存率为78.3%，34.9%和23.3%，从而使 总1 、3年和5年生存率提高到91.3%，64.5%和49.4%，其中1例先后切除肝复发灶和肺转移灶 ， 总存活时间已达143个月。生存分析和多因素回归分析均表明对术后复发再切除疗效最好。 由 于肝脏和周围组织的紧密粘连和肝内血管的易位，再次手术远较首次手术困难。我们常规使 用PMOD可有效地解剖肝脏和肝内的管道，使再手术变得简便和安全［10］。通常认为 复发时伴有肝外转移不宜再手术。我们对82例复发肝癌的资料分析表明，肝外转移不是影响 术后复发预后的主要因素。Arii等最近报道8例合并肝外转移的肝癌术后复发再切除后的1、 3年和5年生存率为62.5%，37.5%和37.5%［11］。随着近年对一些肿瘤特殊转移部 位 如骨转移治疗方法的进展，我们认为即使合并其它部位的转移，只要肝和(或)肺的局部条件 及全身情况许可，仍应争取切除。尽管如此，由于相当部分肝癌术后复发属多发型或弥漫型 ，限制了再切除术的进行，故肝动脉栓塞化疗在肝癌术后复发的治疗中特别是对多发型复发 有其重要作用。经皮无水酒精注射由于对肝功能影响少，适合于巨量肝切除后或肝脏储备功 能较差的肝癌复发，一般要求复发灶不超过3个，每个直径不超过3cm。单纯的静脉化疗和( 或)经导管的动脉化疗疗效往往不明显，如何结合一些新的如抗肿瘤血管新生疗法于肝癌术 后复发的预防和治疗是今后值得研究的课题。
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