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带锁髓内钉治疗股骨干骨折合并股骨颈及转子间骨折或转子下粉碎骨折 |
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xation, intramedullary
股骨干骨折合并同侧股骨颈或转子间骨折及转子下粉碎骨折，临床上称为复杂股骨骨折[1]。这类骨折在临床上比较多见，治疗方法很多，但一直没有理想的方法。多数学者认为应采用手术内固定而不是牵引治疗。我科从1996年7月～1998年11月，应用带锁髓内钉治疗了16例复杂股骨骨折，10例应用国产加长型Gamma钉，6例使用Russell－Taylor股骨重建钉固定，取得了满意效果。
临床资料
一、一般资料
1996年7月～1998年11月，我科对16例复杂股骨骨折应用带锁髓内钉进行治疗，男13例，女3例；年龄22～66岁，平均36岁。骨折类型：股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折3例（GardenⅡ、Ⅲ型分别为2例及1例），股骨干骨折合并同侧转子间骨折4例，转子下粉碎骨折9例（均为Winquist分型Ⅲ～Ⅵ型[2]）。致伤原因：15例为高能量损伤，包括车祸伤、高处坠落伤及重物砸伤，1例为平地摔伤。
二、手术方法
采用连续硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，健侧肢体固定在外展屈曲位，躯干向健侧倾斜，行足部固定带伸直位牵引，患肢尽量内收，以使大转子突出。取大转子顶点至髂骨翼水平位直切口，长7～8cm。触及大转子顶点，用骨锥钻透骨皮质后插入导针至骨折远端，依次扩髓，扩至比所选用髓内钉的直径大1mm，打入合适的加长型Gamma钉或重建钉主钉。在近端导向器引导下，拧入一枚或两枚股骨颈拉力螺钉，“C”型臂X线机监视下加长型Gamma钉拉力螺钉应位于股骨颈中下1/3，侧位时位于股骨颈中央。重建钉两枚拉力螺钉直径均为6.5mm，在X线正位时两钉位于股骨颈中部。骨折及髓内钉位置满意后关闭切口。远端锁钉在“C”型臂X线机透视下采用徒手尖锥法置入[3]。
结果
16例患者均采用闭合穿钉手术，平均手术时间为120min(90～160min)，平均失血520ml(200～1000ml)。随访时间6～22个月，平均11个月。除1例股骨颈头下型骨折（GardenⅢ型）合并同侧股骨干骨折患者术后7个月出现股骨头坏死外，余15例骨折均愈合，平均愈合时间为术后5.5个月。未出现感染、髓内钉主钉及锁钉断裂等并发症，患肢关节功能优良。术后1周可行关节早期活动及功能锻炼。
讨论
一、复杂股骨骨折的特点
复杂股骨骨折包括股骨干骨折合并同侧股骨颈或转子间骨折及转子下粉碎骨折，此类患者受伤时的外力较大，致伤因素多为高能量损伤，包括车祸、高空坠落及严重摔伤。患者的平均年龄较小，且常合并其他脏器损伤。Bose等[1]报告的11例复杂股骨骨折中，摩托车伤8例（占73％）。本组患者高能量损伤15例，占94％。
股骨干骨折合并同侧髋部骨折的漏诊率较高是此类骨折的另一特点。有的文献报告初诊漏诊髋部骨折率可达40％以上。造成漏诊的原因可能是患者多处受伤，主诉时忽略了疼痛较轻的部位，加之因伤情严重，医生查体不细致而造成。我们认为，对怀疑股骨干骨折的患者，均应拍摄包括髋部和膝部的股骨全长X线片，这样不仅对骨折全貌有一个认识，又能了解应用带锁髓内钉固定时必要的髋部情况，且不至于造成其他部位骨折的漏诊。
二、复杂股骨骨折的治疗
复杂股骨骨折的治疗非常困难。对于股骨干骨折合并同侧髋部骨折，既往多采用两处骨折分别处理的办法，包括股骨颈骨折的空心螺钉固定及转子间骨折的Richard钉或角钢板固定，股骨干骨折的AO钢板固定。亦有人采用长AO角钢板或长柄滑动加压鹅头钉固定。以上各种方法有手术时间长、组织暴露广泛、创伤大、失血多等缺点，所以对这种复杂的骨折治疗一直没有理想的方法。Leung等[4]报告用GK型髓内钉固定股骨干骨折，髋部骨折用空心螺钉固定，取得了较满意的疗效。但对于合并小转子粉碎的转子间骨折，此种方法固定不牢固。应用逆行髓内钉与髋部空心螺钉结合，虽亦是治疗方法之一，但对于膝关节的活动有一定影响。
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