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移位性踝关节骨折延迟性手术的术式选择 |
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el和Morry提出，伤后超过1个月再施行的手术称为延迟性手术。1990年1月～1996年1月，我院共实施移位性踝关节骨折延迟性手术23例。
临床资料
一、一般资料
本组23例,男14例，女9例；年龄23～72岁，平均41.3岁。Danis－Weber分型：根据伤后首次X线表现，B型10例，C型13例。术前X线检查：23例均有距骨大于4mm的移位，其中外移11例，内移12例。内踝骨折4例，外踝骨折6例，内、外踝双骨折13例。23例中胫骨盖（包括后踝）骨折7例。伤后3个月X线片显示骨不愈合者5例，骨畸形愈合者6例。延迟原因：手法整复失败又拒绝立即手术者17例，其中8例为非糖尿病足性糖尿病患者；误、漏诊而未及时手术者6例。延迟时间：34～192d，平均84.7d。34～90d者12例，91～180d者8例，181～192d者3例。评分情况：使用AOFAS评分标准（表1）。23例中最低20分，最高50分，平均35.8分。
二、手术方法
23例中，行切开复位内固定术者16例，踝关节融合术者7例。操作要点：(1)以内、外踝骨折线为中心，取内、外侧双切口，先外侧后内侧。(2)探查骨折线，切除骨折端的瘢痕组织，清除内踝、外踝与距骨间嵌顿的软骨及增生组织。23例中，1例在骨折块间为骨性嵌插，1例为隐神经嵌入骨折块间，2例是三角韧带和胫前肌腱为嵌插物，胫骨盖有骨折线和较大面积软骨缺损6例。(3)距骨和内、外踝骨折块复位，按外踝－胫腓韧带联合－距骨－内踝的顺序。特别要注意恢复距骨滑车面中间的凹陷与胫骨盖关节面的骨嵴的对应关系。(4)达到解剖复位或接近解剖复位，胫骨盖骨折线两侧软骨面缺损小于1.0cm者，行内固定术，其他行融合术。16例内固定患者中，7例达到解剖复位，9例接近解剖复位。16例中11例松解了三角韧带或胫前肌的滑液腱鞘。内、外踝分别施用钢板螺钉或张力带钢丝固定，先外踝后内踝，注意恢复外踝的高度和外翻角。3例下胫腓韧带联合施用拉力螺钉。内固定后，被动活动踝关节，跖屈和背伸应达到70°。(5)本组中7例确认难以达到解剖复位或接近解剖复位而跗中关节无退变者，4例行经踝关节外侧融合术，3例行经踝关节内侧融合术。
表1AOFAS踝－后足评分系统（美国足外科协会评分系统，总分100）
项 目 分 级 评分
疼痛 无 40
轻度，偶见 30
中度，常见 20
重度，持续 0
功能
自主活动、支撑情况 不受限，不需支撑 10
日常活动不受限，娱乐活动受限，需扶手杖 7
日常和娱乐活动受限，需扶手杖 4
日常和娱乐活动严重受限，需扶车、扶拐、轮椅、支架 0
最大步行距离(街区) >6 5
4～6 4
1～3 2
< 1 0
地面步行 任何地面无困难 5
走不平地面、楼梯、斜坡、爬梯时有困难 3
走不平地面、楼梯、斜坡、爬梯很困难 0
反常步态 无，轻微 8
明显 4
显著 0
前后活动 (屈曲加伸展) 正常或轻度受限(≥30°) 8
中度受限(15°～29°) 4
重度受限(< 15°) 0
后足活动 (内翻加外翻) 正常或轻度受限(75％～100％正常) 6
中度受限(25％～74％正常) 3
重度受限(< 25％) 0
踝－后足稳定性 (前后，内翻－外翻) 稳定 8
明显的不稳定 0
韧带状况 优：跖行足，踝－后足排列正常 10
良：跖行足，踝－后足明显排列成角，无症状 5
差：非跖行足，严重排列紊乱，有症状 0
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